Высокий уровень липопротеида (а) как предиктор неблагоприятного прогноза в отдаленные сроки после операции коронарного шунтирования

Цель исследования состояла в изучении связи уровня липопротеида (а) [Лп(а)] с развитием сердечнососудистых осложнений в отдаленные сроки после операции коронарного шунтирования (КШ). В исследование включены больные с хронической формой ишемической болезни сердца — ИБС (n=361, 88% мужчин, средний возраст 55±9 лет), перенесшие плановую операцию КШ. У всех исследуемых перед вмешательством оценивали наличие классических факторов риска, фракцию выброса левого желудочка, определяли концентрацию липидов и Лп(а) в сыворотке крови. Период наблюдения за больными составил от 1 до 140 мес (в среднем 66±34 мес). При этом регистрировали следующие неблагоприятные исходы: сердечная смерть, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, повторные операции реваскуляризации миокарда и госпитализации, связанные с возобновлением или прогрессированием стенокардии. Информация по прогнозу была получена от 263 больных. У 109 из них зарегистрировано 142 серьезных события, в том числе сердечная смерть — в 20 (14%) случаях, нефатальный ИМ — в 14 (10%); реваскуляризация миокарда — в 35, в том числе стентирование — 29 (20%); повторная операция КШ — 6 (4%); стенокардия, при которой требуется госпитализация, — 53 (37%); инсульт — 4 (3%); несердечные исходы — 16 (10%). У лиц с гиперлипопротеидемией (а) [ГЛп(а) — Лп(а) более 30 мг/дл] выживаемость после КШ была ниже (р<0,001, логранговый тест): количество смертельных исходов за весь период наблюдения составило 11,3% (умерли 11 из 93 больных); в группе с Лп(а) <30 мг/дл — 5,2% (9 из 170). Относительный риск (ОР) всех сердечнососудистых осложнений (ССО) при ГЛп(а) составил 3,24 (при 95% доверительном интервале — ДИ от 2,18 до 4,83; р<0,001), в том числе для смертельных исходов (ОР 2,89 при 95% ДИ от 1,31 до 6,35; р<0,01) и ИМ (ОР 1,01 при 95% ДИ от 1,00 до 1,02; р=0,02). ОР развития ИМ и сердечной смерти за 5 лет наблюдения при ГЛп(а) был равен 2,61 (при 95% ДИ от 1,11 до 5,74; р=0,02), за 10 лет — 2,95 (при 95% ДИ от 1,50 до 5,79; р<0,001). У больных хронической ИБС в сроки до 10 лет после операции КШ высокий уровень Лп(а) может служить независимым предиктором неблагоприятных событий, включая смертельные исходы и нефатальный ИМ.

В настоящее время липопротеид (а) [Лп(а)] рассматривается как один из новых факторов риска развития атеросклероза. В частице Лп(а) посредством дисульфидной связи соединены липопротеиды низкой плотности (ЛНП) и апобелок апо(а), обладающий структурной гомологией с молекулой плазми- ногена [1]. Особенности строения Лп(а) позволяют полагать, что он может принимать участие в процессах как атерогенеза, так и тромбообразования. Крупные исследования, выполнен­ные в последние годы (проспективные с оценкой фенотипов апобелка апо(а), геномные, мета-анализы), продемонстри­ровали причинную связь Лп(а) с ишемической болезнью сердца (ИБС) [2—4]. Показано, что повышенный уровень Лп(а) сопряжен с увеличением риска развития коронарных осложнений в 1,5—2 раза. По данным Американского инс­титута сердца, легких и крови, у 37% пациентов с высоким риском развития ИБС повышен (более 20—40 мг/дл, в среднем 30 мг/дл) уровень Лп(а) [5]. К группе очень высокого риска раз­вития повторных кардиальных осложнений относятся все пациенты, перенесшие операции реваскуляризации. Так, в иссле­довании TNT (Treating to New Targets) при 5-летнем наблюде­нии за 10 001 пациентом с хронической формой ИБС частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (ССО) была выше среди перенесших коронарное шунтирование (КШ): 11,4% против 8,5% в контрольной группе (р<0,001) [6]. По данным литературы, в течение 1 года после операции поражаются 15—30% венозных шунтов, спустя 10 лет — 50% [7]. В ходе наблюдения за 610 больными, перенесшими КШ, не уста­новлено связи между предоперационной концентрацией Лп(а) и частотой годичных окклюзий как артериальных, так и венозных шунтов [8]. При 5-летнем наблюдении за 176 боль­ными после КШ выявлено, что с окклюзирующим поражени­ем венозных шунтов был связан уровень Лп(а), липиды крови или классические факторы риска (ФР) развития атеросклероза [9]. Нами была обнаружена связь между повышенным уровнем Лп(а) и окклюзией венозных шунтов у 102 больных с возоб­новлением болей в грудной клетке в течение первого года после КШ [10].

Проспективные исследования роли Лп(а) в прогнозе у боль­ных ИБС единичны; в них было установлено, что концент­рация Лп(а) ассоциируется с увеличением риска неблагопри­ятных событий примерно в 1,5 раза [11—13]. В противоречии с этими данными находятся результаты длительного наблюде­ния за больными после КШ и оценки уровня Лп(а) в развитии у них неблагоприятных событий. Так, в Англии 353 пациента (297 мужчин, 56 женщин, средний возраст 57 лет) наблюдались в течение 5 лет после КШ. Уровень Лп(а) не был связан с разви­тием смерти от кардиальных причин, нефатального ИМ, сте­нокардии или окклюзии венозных шунтов, в том числе среди пациентов моложе 55 лет и уровнем холестерина (ХС) ЛНП более 4,1 ммоль/л [14]. При 2-летнем наблюдении за 121 боль­ным с суммарной частотой смертельных исходов, нефаталь­ного ИМ, поражения шунтов была связана лишь концентра­ция гомоцистеина, но не ХС ЛНП, высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ), Лп(а) [15]. Однако недостатком этой работы было малое число обследованных пациентов.

Итак, вероятно, имеется связь между повышенным уровнем Лп(а) и поражением венозных шунтов в ранние и отдаленные сроки после операции КШ. При этом прогностическое значе­ние уровня Лп(а) у больных, направляемых на хирургическое лечение ИБС, не доказано. Целью нашего исследования была оценка роли высокого уровня Лп(а) в развитии ССО после операции КШ.

Материал и методы

Среди больных ИБС (n=1621), прошедших стационарное обследование в отделе проблем атеросклероза с 1993 по 2008 г. с известным уровнем Лп(а), 361 (22%) перенес операцию КШ без осложнений, из них 316 (88%) мужчин (средний возраст 55±9 лет).

В исследование не включали больных со следующей пато­логией: острый ИМ и нестабильная стенокардия; поражение печени (цирроз, активный гепатит, хронический алкоголизм); выраженная дисфункция щитовидной железы (превышение уровня тиреотропного гормона более чем в 2 раза верхней гра­ницы нормы); хроническая почечная недостаточность; хрони­ческая сердечная недостаточность III—IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA.

У всех больных проводили сбор анамнестических данных и физикальное обследование с целью выяснения характе­ра течения заболевания и наличия ФР развития атероск­лероза: артериальная гипертония (АГ), курение, отягощен­ный семейный анамнез по атеросклерозу, сахарный диабет (СД) 2-го типа, ожирение, гиперлипидемия. С помощью эхокардиографии оценивали фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

Концентрацию общего ХС (ОХС), триглицеридов (ТГ), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП) в сыворотке крови определяли ферментативным колориметрическим методом на анализаторах Hitachi 912 (Roche Diagnostics, Швейцария) и Architect C-8000 (Abbott, США). Содержание ХС ЛНП вычисляли по формуле Фридвальда [16]: ХС ЛНП = ОХС - ХС ЛВП - ТГ/2,2 (ммоль/л).

Уровень вч-СРБ в сыворотке крови измеряли иммуноферментным методом с использованием набора фирмы Cytimmune Sciences (США), концентрацию фибриногена — фотометричес­ким методом, концентрацию Лп(а) в сыворотке крови — мето­дом твердофазного иммуноферментного анализа с использо­ванием моноспецифических поликлональных антител барана против Лп(а) человека [17]. Метод не чувствителен к размеру изоформы апо(а) и был оценен относительно 2 коммерческих наборов для количественного определения Лп(а): Immunozym Lp(a...

0,001)>

Ежов М.В., Сафарова М.С., Афанасьева О.И., Ильина Л.Н., Лякишев А.А., Покровский С.Н.