Выявление эректильной дисфункции и особенности ее лечения у мужчин с высоким риском развития сердечно- сосудистых заболеваний и с ишемической болезнью сердца

01.11.2010
1031

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, 101990 Москва, Петроверигский пер., 10; Ингушский государственный университет

В серии исследований было продемонстрировано, что эректильная дисфункция (ЭД) является одним из факторов риска и предиктором ишемической болезни сердца (ИБС). По данным ГНИЦ ПМ, в когорте мужчин (n=300) с высоким риском развития сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ) ЭД диагностирована в 61% случаев, тогда как среди мужчин с верифицированным диагнозом ИБС (n=300) ЭД выявляется в 92,7% случаев. Согласно рекомендациям Европейского общества урологов изменение образа жизни и коррекция факторов риска должны предшествовать терапии ЭД или войти в состав комплексной терапии. Известно, что некоторые антигипертензивные препараты (неселективные β-адреноблокаторы, тиазидные диуретики) могут негативно влиять на эректильную функцию. По данным сравнительного рандомизированного клинического исследования, тиазидоподобные и тиазидные диуретики в среднетерапевтических дозах в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента не ухудшают эректильную функцию. Данные о влиянии липидснижающей терапии на эректильную функцию противоречивы. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 го типа (ФДЭ 5) являются препаратами первой линии для лечения пациентов с ЭД. У лиц с наличием факторов риска развития ССЗ и ЭД показана безопасность сочетания ингибиторов ФДЭ 5 с основными группами антигипертензивных препаратов. У мужчин с ИБС ингибиторы ФДЭ 5 применяются в зависимости от степени компенсации сердечно сосудистой системы. При нестабильных сердечно сосудистых событиях препараты этой группы также применяются с осторожностью. Одновременный прием нитратов противопоказан при применении ингибиторов ФДЭ 5.

Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания: причинно-следственная связь
В последнее время эректильная дисфункция (ЭД) рассматривается в качестве фактора риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которая также может стать предвестником ишемической болезни сердца (ИБС). По определению Национального института здравоохранения США, под ЭД понимается неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной потребности [1, 2]. По разным данным, во всем мире 150 млн мужчин страдают ЭД различной степени. Имеется линейная зависимость между возрастом и случаями
ЭД. В исследовании MALES частота развития ЭД среди мужчин в возрасте 60—69 лет оказалась в 2 раза выше, чем у мужчин в возрасте 40—49 лет (30% против 15%). В другом исследовании CANSED продемонстрировано, что среди амбулаторных больных около 50% мужчин в возрасте 40—88 лет страдают ЭД [3, 4].

ЭД имеет несколько основных причин, включая психогенную и органическую; последняя делится на гормональную, нейрогенную и сосудистую. По данным экспертов, смешанная ЭД (например, сочетание сосудистогои психогенного компонента) также встречается часто [5]. Однако в реальной практике почти у 80% мужчин главной причиной расстройства эрекции оказываются метаболические нарушения, ФР и ССЗ, обусловленные атеросклерозом. В табл. 1. представлены данные нескольких
клинических исследований, свидетельствующие о роли ФР развития ССЗ в возникновении ЭД. В целом увеличение выраженности тех или иных ФР усиливает вероятность развития ЭД от 15 до 70% [6—8].

Таблица 1. Вклад ФР развития ССЗ в возникновение ЭД.

Таблица 2. Связь ЭД и ИБС: данные проспективных исследований.

Ученые активно продвигают гипотезу о том, что ЭД является ранним маркером ССЗ. По данным двух проспективных исследований с участием около 350 мужчин, в 90—100% случаев ЭД предшествует развитию острого коронарного синдрома, ИБС и стенокардии напряжения. Причем интервал между этими событиями в среднем составляет 12—36 мес (табл. 2) [9]. Это объясняется тем, что пенильные артерии (артерии полового члена) в 2—3 раза меньше, чем коронарные и в 3—4 раза — чем сонные артерии. Другими словами, при системном повреждении артерий организма функциональные и органические повреждения происходят в более мелких артериях. Доказано, что в патогенезе ЭД
сосудистого генеза, как при ИБС, ключевую роль играют 3 механизма: дисфункция эндотелия, окислительный стресс и хронический воспалительный процесс. У пациентов с метаболическим синдромом (МС) и ЭД уровни специфических маркеров дисфункции эндотелия, воспалительные цитокины (Р-селектин, ICAM, тромбомодулин) увеличены достоверно в большей степени, чем у пациентов с МС без ЭД [10, 11].

Примечательно, что в рекомендациях Европейского общества урологов по диагностике и лечению ЭД обычная лабораторная диагностика, включая определение глюкозолипидного профиля и уровня общего тестостерона, рассматривается как важное звено для дальнейшей коррекции ЭД (уровень доказательства 4, класс рекомендаций В) [5].

Выявление ЭД у мужчин с высоким риском развития ССЗ. В последние годы ученые уделяют большое внимание выявлению ЭД среди пациентов с наличием ФР развития ССЗ. По данным R. Swales и соавт., среди 43 мужчин с АГ мягкая ЭД выявлена у 10,5%, умерено мягкая — у 11,8%, умеренная — у 7,9%, тяжелая — у 7,9% [12]. По данным С.И. Гамидова и соавт., среди пациентов с МС ЭД встречается у 51,2%, а отдельные компоненты МС — у 46,4% мужчин с ЭД [13].

С целью выявления ЭД у мужчин с высоким риском развития ССЗ (по европейской шкале SCORE) в ГНИЦ
ПМ было проведено одномоментное клиническое исследование. В него были включены 300 мужчин в возрасте 30—59 лет с наличием 2 ФР развития ССЗ и более: артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия и курение. Наряду с анкетированием всем пациентам проводили офисное измерение артериального давления (АД), а также определение липидов — общий холестерин (ОХС), холестерин (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП), ХС липопротеидов высокой плотности
(ЛВП) и триглицеридов и глюкозы в венозной крови. Эректильную функцию у мужчин оценивали с помощью опросника Международного индекса эректильной функции (МИЭФ) [14]. На основании ответа на 5 следующих вопросов суммируется общее число баллов, что позволяет констатировать норму (22—25 баллов) и различные степени нарушения эректильной функции (17—21 баллов — легкая степень, 12—16 баллов — умеренно легкая степень, 8—11 баллов — умеренная степень, 5—7 баллов — тяжелая степень). В целом ЭД диагностирована в 61% (n=183) случаев. У большинства пациентов выявлена ЭД легкой степени — 40% (n=120), умеренно-легкая ЭД обнаружена у 13% (n=39), умеренная ЭД у 6% (n=18), а тяжелая ЭД всего лишь у 2% (n=6) мужчин с высоким сердечно-сосудистым риском (рис. 1).

ЭД у мужчин с высоким риском развития ССЗ

Наряду с этим среди пациентов с ЭД мы анализировали частоту различных сочетаний ФР развития ССЗ.
Было показано, что среди лиц с ЭД и высоким риском развития ССЗ только у 1,4% имелось сочетание 2 ФР развития ССЗ, тогда как 3 и 4 ФР выявлены у 22,6 и 29,4% мужчин соответственно. У большинства пациентов имелось сочетание 5 ФР, у 10% — сочетание 6 ФР.

Выявление ЭД у мужчин с ИБС, стенокардией напряжения
В 2010 г. в 3 лечебно-профилактических учреждениях Республики Ингушетия были обследованы 300 мужчин в возрасте 45—65 лет с ИБС, стенокардией напряжения II—III степени с целью оценки эректильной функции. Все мужчины были анкетированы с помощью анкеты МИЭФ. В отличие от когорты мужчин с высоким риском развития ССЗ, в когорте мужчин с верифицированной ИБС только у 7,3% (n=22) эректильная функция оказалась в норме. Около 48% пациентов с ИБС имели умеренно легкую ЭД, умеренная ЭД выявлена у 28,7% мужчин, легкая ЭД — только у 14% больных ИБС, тяже-
лая ЭД — менее чем у 2,7% (рис. 2).

ЭД у мужчин с ИБС

Таким образом, по данным исследования, у 9 из 10 мужчин с ИБС имеется ЭД различной степени.
По данным литературы, высокая распространенность ЭД среди пациентов с ИБС обусловлена несколькими причинами: возрастом, продолжительностью заболевания, стрессом/депрессией, поведенческими ФР (курение, малоподвижный образ жизни, прием алкоголя), наличием сопутствующих заболеваний, включая сахарный диабет (СД), приемом некоторых антиангинальных препаратов. В частности, в рамках настоящего исследования было продемонстрировано, что 22,3% мужчин
с ИБС подвержены стрессу высокой степени, а 57,3% — средней степени. У каждого третьего пациента выявлена клинически выраженная депрессия, тогда как субклиническая депрессия — у 44,7% мужчин с ИБС.

Принципы лечения пациентов ЭД в сочетании с высоким риском развития ССЗ или ИБС. По данным R. Swales и соавт., среди пациентов с АГ и ЭД число мужчин, желающих получить медицинскую помощь, составляет 71,4%, фактически получают медицинскую помощь 36,8% [12]. Однако в реальной практике мужчины с ЭД легкой и умеренно легкой степени не обращаются к урологам, при посещении терапевта или кардиолога, как правило, эта проблема обсуждается редко.

С одной стороны, согласно рекомендациям Европейского общества урологов по диагностике
и лечению ЭД изменение образа жизни и коррекция ФР должны предшествовать терапии ЭД или войти в состав комплексной терапии (уровень доказательности 1б, класс рекомендаций А) [5].

С другой стороны, ряд кардиологических препаратов, в том числе антигипертензивные, могут ухудшать эректильную функцию у мужчин. В некоторых случаях именно ЭД является причиной прекращения приема антигипертензивных препаратов. Эксперты обобщили возможные механизмы развития половой дисфункции как при АГ, так и при использовании антигипертензивных препаратов, к числу которых относятся последствия нелеченной АГ, нарушение регуляции сосудистого тонуса артерий, ответственных за наполнение пещеристых тел полового члена кровью, гормональные факторы (снижение выработки тестостерона), метаболические факторы (снижение уровня цинка в крови, необходимого для синтеза тестостерона, на фоне длительного приема диуретиков), сопутствующие факторы (курение, СД, психогенные механизмы). Однако ни один из представленных механизмов не является единственным в развитии ЭД, так как у одного и того же пациента
в ЭД может принимать участие несколько механизмов. Механизмы, посредством которых антигипер-
тензивные препараты влияют на половую функцию пациентов, полностью не установлены [15].

К числу препаратов, негативно влияющих на эректильную функцию, относятся диуретики, β-адреноблокаторы и симпатолитики. В крупном клиническом исследовании TOMHS проводилась оценка эффективности и безопасности 5 антигипертензивных препаратов (ацебуталол — β-адреноблокатор, амлодипин — антагонист кальциевых каналов, хлорталидон — диуретик, доксазозин — α-адреноблоктор и эналаприл — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента — АПФ). Через
24 мес у мужчин, получавших хлорталидон (тиазидный диуретик), частота развития ЭД оказалась в 2 раза выше, чем в группе плацебо (17,1% против 8,1%; p=0,025). Однако через 48 мес инциденты ЭД оказались одинаковыми в группе хлорталидона и плацебо. В исследовании TAIM показано, что хлорталидон и атенолол вызывают нарушение половой функции у мужчин и в меньшей степени у женщин. Кстати, это исследование было наиболее примечательным в плане оценки позитивного влияния методов немедикаментозной терапии на половую функцию пациентов [16].

В последние годы появились публикации о том, что селективные β-адреноблокаторы в среднетерапевтических дозах, а также тиазидные диуретики в малых дозах (например, гипотиазид в дозе 12,5 мг) несущественно влияют на эректильную функцию у мужчин. Однако у больных, получающих антигипертензивные препараты, механизм действия которых направлен на блокирование ренин-ангиотензиновой системы, вероятность развития ЭД меньше [10].

Учитывая актуальность этой проблемы, мы изучили влияние комбинированной антигипертензивной терапии с использованием фиксированных доз ингибиторов АПФ и тиазидных (в том числе тиазидоподобных) диуретиков на эректильную функцию у мужчин с АГ и метаболическими нарушениями. С этой целью в исследование были включены 62 мужчины в возрасте от 30 до 65 лет, у которых длительность АГ 1—2-й степени составляла не менее 5 лет, в сочетании с одним и более метаболических нарушений (дислипидемия, преддиабет, гиперурикемия). На протяжении 6 мес пациенты в 3 группах получали следующую антигипертензивную терапию: рамиприл (суточная доза
5—10 мг), периндоприл/индапамид (исходно периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг с дальнейшей титрацией до периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг) и лизиноприл/гипотиазид (исходно лизиноприл 20 мг/гипотиазид 12,5 мг, с дальнейшей титрацией до лизиноприл 20 мг/гипотиазид 25 мг). Эректильную функцию оценивали с помощью опросника МИЭФ. Результаты исследования свидетельствуют, что у мужчин, страдающих АГ и метаболическими нарушениями, 6-месячная антигипертензивная терапия с применением ингибиторов АПФ в виде монотерапии и в комбинации с диуретиками не ухудшила
эректильную функцию. Причем влияние комбинированной антигипертензивной терапии на ЭД было сопоставимым с эффектом монотерапии ингибитором АПФ.

Сведения о влиянии липидснижающих препаратов на эректильную функцию противоречивы [17]. По данным Е.А. Saltzman и соавт., у 8 пациентов с гиперхолестеринемией из 9 лечение на протяжении 3,7 мес аторвастатином улучшило эректильную функцию. Это сочеталось со снижением уровня общего ХС и ХС ЛНП (p<0,001) [18]. По данным другого автора, среди мужчин с высоким риском развития ССЗ исходно МИЭФ составил 18,7 балла (у 57% имелась ЭД); после терапии МИЭФ в среднем составил 10,4 балла [19]. В 2009 г. в ГНИЦ ПМ началось клиническое исследование по изучению влияния различных доз аторвастатина (10, 20 и 40 мг) на эректильную функцию у мужчин с высоким риском развития ССЗ. В исследование были включены 60 пациентов. Продолжительность терапии составляет 6 мес. Результаты будут получены в первом квартале 2011 г.

В настоящее время для восстановления эректильной функции и улучшения качества жизни мужчин к базовой этиологической терапии добавляются ингибиторы ФДЭ-5, которые являются препаратами первой линии. Ингибиторы ФДЭ-5 усиливают сосудорасширяющий эффект оксида азота путем ингибирования одноименного фермента и повышения концентрации циклического гуанозинмонофосфата при половом возбуждении, увеличивая таким образом приток крови к пещеристому телу и способствуя возникновению и поддержанию физиологической эрекции [20]. Действие ингибиторов ФДЭ-5 обратимо. В настоящее время в клинической практике применяются 3 препарата из группы ингибиторов ФДЭ-5: силденафил, тадалафил, варденафил и уденафил [21]. В ряде исследований прицельно изучались сердечно-сосудистые эффекты у лиц с сочетанной
патологией, в том числе с АГ. В целом гемодинамические эффекты ингибиторов ФДЭ-5 не отличаются
от влияния плацебо. Показано также, их применение у пациентов, получавших антигипертензивную терапию. В частности, в серии клинических исследований показана безопасность сочетания ингибиторов ФДЭ-5 с гипотензивными препаратами основных групп, таких как амлодипин в дозе 5 мг/сут, метопролол в дозе 25—100 мг/сут, эналаприл в дозе 10—20 мг, индапамид 2,5 мг/сут, лозартан в дозе 25—50 мг/сут [15]. Исследования по оценке эффективности ингибиторов ФДЭ-5 у лиц с ЭД и дислипидемией малочисленны. Ретроспективный анализ исследований с применением варденафила и таладафила свидетельствует, что в подгруппе пациентов с дислипидемией эти препараты по сравнению с плацебо достоверно в большей степени улучшают эректильную функцию [17].

Длительное время существовало мнение, что во время полового акта существует высокий риск внезапной смерти у больных с ССЗ. Однако в дальнейшем исследования показали, что эти представления преувеличены. В связи с появлением новых высокоэффективных методов лечения ЭД большинство мужчин получили возможность возобновить половую жизнь, в том числе пациенты, страдающие ССЗ. Для стандартизации врачебного подхода к проблеме половой активности
и риска развития ССЗ разработан Пристонский консенсус. Согласно этим рекомендациям по лечению половой дисфункции у больных ССЗ пациентов делят на 3 группы (табл. 3). У лиц с низким риском возобновление половой активности или лечение половой дисфункции считают безопасным; при среднем риске перед возобновлением половой активности необходимо дополнительное обследование, тогда как при высоком риске в первую очередь необходима коррекция ССЗ [22].

Таблица 3. Алгоритмы определения риска, связанного с половой активностью, при ССЗ (Пристонский консенсус).

Есть две особенности, которые необходимо учитывать при назначении препаратов пациентам с ССЗ.
Во-первых, они снижают АД в среднем до 8 мм рт.ст. Однако это не является противопоказанием к применению у больных АГ, принимающих гипотензивные препараты. Второй, более важный момент — взаимодействие ингибиторов ФДЭ-5 с нитратами. В серии рандомизированных плацебо-контролируемых исследований было продемонстрировано, что у пациентов с ИБС, принимающих нитраты различной формы (спрей, таблетки под язык или ретардная форма нитратов), применение ингибиторов ФДЭ-5 способствует резкому снижению уровня АД от 36/12 (нитроглицерин) до 52/29 мм рт.ст. (мононитраты). В связи с этим Американская ассоциация сердца приняла следующую
резолюцию: если пациент с ангинозным приступом принимает ингибитор ФДЭ-5, то нельзя принимать
нитраты в течение 24 ч [23].

Противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ-5 является одновременный прием нитратов (за
24 ч и через 48 ч после приема ингибитора ФДЭ-5). Развитие приступа стенокардии на фоне применения ингибиторов ФДЭ-5 также является противопоказанием к применению нитратов. При нестабильных сердечно-сосудистых событиях препараты этой группы также применяют с осторожностью [22, 23].

Заключение

Не вызывает сомнения, что эректильная дисфункция тесно связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обусловленными атеросклерозом. В клинических исследованиях, проведенных в ГНИЦ ПМ, в когорте мужчин (n=300) с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний эректильная дисфункция диагностирована в 61% случаев, тогда как среди мужчин с верифицированным диагнозом ишемической болезни сердца (n=300) распространенность нарушения эректильной функции на 50% больше и составляет 92,7%.

Согласно рекомендациям Европейского общества урологов изменение образа жизни и коррекция факторов риска должны предшествовать терапии эректильной дисфункции или войти в состав комплексной терапии. Некоторые антигипертензивные препараты, включая неселективные β-адреноблокаторы и диуретики, негативно влияют на эректильную функцию. Однако малые дозы тиазидных диуретиков в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента не ухудшают эректильную функцию у мужчин с высоким риском развития сердечно-сосудистых
заболеваний. Данные о действии липидснижающих препаратов на эректильную функцию противоречивы.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа являются препаратами первой линии для лечения пациентов с эректильной дисфункцией. В целом показана безопасность сочетания ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа с основными группами кардиологических препаратов, исключение составляют нитраты.
Одновременный прием нитратов является противопоказанием к применению ингибиторов фосфодиэс-
теразы 5-го типа. У мужчин с ишемической болезнью сердца ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа применяются в зависимости от степени компенсации сердечно-сосудистой системы. При нестабильных сердечнососудистых событиях препараты этой группы также применяются с осторожностью.

Список литературы

1. McKinlay J.B. The worldwide prevalence and epidemiology of erectile dysfunction. Int J Importence Res 2000;suppl 12:6—12.
2. Borlotti A., Parazzinin F., Collo E., Landoni M. The epidemiology of erectile dysfunction and its risk factors. Int J Androl 1997;20:323—328.
3. Rosen R.C., Fisher W.A., Eardley I. et al. Men's Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) Study. The multinational Men's Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) study: I. Prevalence of erectile dysfunction and related health concerns in he general population. Curr Med Res Opin
2004;20:607—617.
4. Melman A., Gingell J.C. The epidemiology and pathophysiology of erectile dysfunction. J Urol 1999;161:5—11.
5. Wespes E., Amar E., Eardley I. et al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Pocket guidelines of European Association of Urology. Arnhem (The Netherlands) 2010:92—109.
6. Roumeguere T., Wespes E., Carpentier Y. et al. Erectile dysfunction is associated with a high prevalence of hyperlipidemia and coronary heart disease risk. Eur Urol 2003;44:355—359.
7. Sullivan M.E., Keoghane S.R., Miller M.A.W. Vascular risk factors and erectile dysfunction. Br J Urol 2001;87:838—845.
8. Seftel A.D., Sun P., Swindle R. The prevalence of hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus and depression in men with erectile dysfunction. J Urol 2004;171:2341—2345.
9. Montorsi F., Briganti A., Salonia A. et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol 2003;44:360—365.
10. Мамедов М.Н. Стратегия единого подхода к диагностике и лечениюэректильной дисфункцией, андроген-дефицитного состояния и сердечно-сосудистых заболеваний. М: Медицинская книга 2009; 118.
11. Browne D.L., Meeking D.R., Allard S. et al. Diabetic erectile dysfunction — an indicator of generalised endothelial function per se? Int J Clin Pract 2006;60:1154—1155.
12. Swales R., Stanley A., Lacy P. et al. J Hypertens 2009;27(suppl 4):S161. 13. Гамидов С.И., Иремашвили В.В. Эректильная дисфункция и сердечнососудистые заболевания: новый взгляд на старую проблему.
Кардиоваск тер и проф 2006;5:123—128.
14. Rosen R.C., Riley A., Wagner G. et al. The International Index of Erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997;49:822—830.
15. Верткин А.Л. Эректильная дисфункция в практике врача-кардиолога. Рус мед журн 2003;11:2—4.
16. What’s What. A guide to acronyms for cardiovascular trials. 4th edition. Netherlands: Experta Medica 2005:133—231.
17. Miner M., Billups K.L. Erectile dysfunction and dyslipidemia: relevance and role of phosphodiesterase type-5 inhibitors and statins. J Sex Med 2008;5:1066—1078.
18. Saltzman E.A., Guay A.T., Jacobson J. Improvement in erectile function in men with organic erectile dysfunction by correction of elevated cholesterol levels: a clinical observation. J Urol 2004;172:255—258.
19. Solomon H., Samarasinghe Y.P., Feher M.D. et al. Erectile dysfunction and statin treatment in high cardiovascular risk patients. Int J Clin Pract 2006;60:141—145.
20. Rotella D.P. Phosphodiesterase 5 inhibitors: current status and potential applications. Nat Rev Drug Discov 2002;1:674—682.
21. Claes H.I.M., Van Poppel H. The use of sildenafil, tadalafil, and vardenafil in clinical practice. J Sex Med 2004;1:42.
22. Kostis J.B., Jackson G., Rosen R. et al. Sexual dysfunction and cardiac risk: the 2nd Princeton Consensus Conference. Am J Cardiol 2005;96:313—321.
23. Kloner Ra, Mitchell M.I., Bedding A., Emmick J. Pharmacodynamic interactions between tadalafil and nitrates compared with sildenafil. J Urol 2002;167:176—177.

Об авторах / Для корреспонденции

Лаборатория оценки и коррекции риска хронических неинфекционных заболеваний
ФГУ Государственный научно исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий, Москва
Мамедов М.Н. - д.м.н., руков. лаборатории.
Строева М.В. - соискательница лаборатории.
Ковригина М.Н. - мл.н.с. лаборатории.
Шарвадзе Г.Г. - н.с. лаборатории.
Ингушский государственный университет
Дидигова Р.Т. - к.м.н., зав. кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета.
E-mail: mmamedov@gnicpm.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь