Выявление и клиническая характеристика фенотипов сна у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Аннотация. Нарушение сна – одна из распространенных жалоб пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Сон у пациентов с ХОБЛ может сопровождаться десатурацией, что субъективно и объективно ухудшает его качество.
Цель – выявить и охарактеризовать фенотипы сна у пациентов с ХОБЛ.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 60 мужчин (средний возраст 65,6 ± 8,3 года) с ХОБЛ вне обострения. Все пациенты заполняли опросник CAT (COPD Assessment Test) для оценки выраженности симптомов ХОБЛ, шкалу mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) в баллах для определения интенсивности одышки, шкалу оценки тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), шкалу сонливости Эпворта, также у них определялся Питтсбургский индекс качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI). Наряду с этим проводились спирометрия и ночная мониторинговая пульсоксиметрия портативным оксиметром с пальцевым датчиком. Пациенты, которые сообщали о храпе в анамнезе и/или у которых по результатам ночной мониторинговой пульсоксиметрии был выявлен пилообразный рисунок кривой сатурации, были направлены на углубленное исследование сна с последующей консультацией сомнолога.
Результаты. По результатам проведенных исследований пациенты с ХОБЛ были разделены на три фенотипа сна: ХОБЛ + синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) (n = 7); ХОБЛ с ночной десатурацией (n = 25); ХОБЛ без ночной десатурации (n = 28). Фенотип ХОБЛ + СОАС по сравнению с двумя другими характеризовался достоверно более высоким индексом массы тела, большей сонливостью по данным шкалы Эпворта и более выраженными симптомами ХОБЛ по данным CAT. Фенотипы с ночной десатурацией и без нее не имели достоверных различий по объему форсированного выдоха за 1-ю секунду и индексу массы тела, однако дневные и минимальные значения сатурации значительно различались. В отношении качества сна по данным PSQI достоверных различий между различными фенотипами получено не было.
Заключение. Идентификация и характеристика фенотипов сна при ХОБЛ способствует их раннему выявлению и персонифицированному подходу к лечению.

ВВЕДЕНИЕ

Нарушение сна – одна из распространенных жалоб пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). При этом заболевании они рассматриваются как третья по значимости проблема после одышки и усталости [1]. По данным исследований, распространенность расстройств сна среди пациентов с ХОБЛ составляет около 40% и включает трудности засыпания и поддержания сна, повышенную чуткость сна, сокращение фазы REM-сна, частые смены стадий сна и микропробуждения. Для больных этой группы также характерна низкая эффективность сна.

Нарушения сна и частые пробуждения при ХОБЛ обусловлены симптомами самого заболевания, такими как ночной кашель, одышка и трудности с отхождением мокроты, что, в свою очередь, ухудшает качество жизни пациентов. Так, порядка 39% пациентов с ХОБЛ испытывают трудности с началом или поддержанием сна вследствие ночного кашля или появления хрипов в грудной клетке. У больных с легкими обструктивными нарушениями функции внешнего дыхания не отмечено существенного влияния на качество сна [2]. Однако с увеличением тяжести ХОБЛ возрастает и количество жалоб на нарушения сна, что влечет за собой значимые физиологические последствия. В связи с этим большое значение имеет активное выявление ночных симптомов у пациентов с ХОБЛ, поскольку они нередко остаются незамеченными врачами и/ или не сообщаются самими пациентами [3, 4].

Сон у пациентов с ХОБЛ часто сопровождается ночной гипоксемией, которая может превышать степень десатурации, возникающей при максимальной физической нагрузке, что субъек­тивно и объективно ухудшает качество сна. Патофизиологические механизмы десатурации обусловлены ночной гиповентиляцией и несоответствием вентиляции и перфузии. Эпизоды ночной десатурации у пациентов с ХОБЛ ассоциированы с увеличением риска сердечных аритмий, развитием легочной гипертензии и повышенным риском смерти в ночное время, особенно в периоды обострений ХОБЛ [5]. С учетом серьезных клинических последствий ночной десатурации чрезвычайно важно стратицфицировать в отдельный фенотип пациентов с ХОБЛ, имеющих ночную гипоксемию.

Распространенность сочетания ХОБЛ и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) составляет около 1% среди взрослого населения в общей популяции [6]. Такое сочетание называют синдромом перекреста (СП) и выделяют в отдельный фенотип ХОБЛ. У больных с СП гипоксемические и гиперкапнические нарушения во время сна выражены более существенно, чем у пациентов только с ХОБЛ или только с СОАС. СОАС среди пациентов с ХОБЛ встречается с такой же частотой, как и в общей популяции аналогичного возраста, однако кислородная десатурация во время сна более выражена, когда эти два состояния сосуществуют [7]. Термин «синдром перекреста» впервые применил Flenley D. при описании одновременного наличия у пациента ХОБЛ и СОАС [8]. Он подчеркнул, что у пациентов с ХОБЛ, имеющих ожирение, жалобы на ночной храп или головные боли после ночной оксигенотерапии, необходимо проводить исследование сна для свое­временного выявления сопутствующего СОАС. Flenley D. поставил под сомнение целесообразность назначения таким больным ночной кислородотерапии и указал, что клиническое течение и прогноз при СП хуже, чем только при ХОБЛ или только при СОАС. Эти положения остаются актуальными и в настоящее время.

У пациентов с ХОБЛ отмечается клинически значимая ночная десатурация кислорода. Нарушения газообмена в дневное время, особенно низкие значения PaO2, можно рассматривать как предикторы ночной десатурации [9]. Вместе с тем у более чем 50% больных ХОБЛ, у которых дневная сатурация кислорода (SpO2) превышает 90% и отсутствует апноэ во сне, наблюдается значимая десатурация ночью [10]. Этому феномену не уделялось достаточного клинического внимания, несмотря на ранее опубликованные данные о повышенной смертности у этой категории пациентов по сравнению с лицами, не имеющими эпизодов ночной десатурации.

Цель исследования – классифицировать пациентов с ХОБЛ по фенотипам сна, охарактеризовать их клинические особенности, а также определить, связано ли наличие ночной десатурации при ХОБЛ с нарушением качества сна, параметрами функции внешнего дыхания и выраженностью

И.Б. Пономарева, С.И. Глотов, О.М. Урясьев, Э.С. Бельских