Выявление лиц с остеопоротическими переломами и риском их развития

За последние годы в помощь врачу общей практики дан четкий алгоритм диагностики и лечения остеопороза. Он постоянно совершенствуется и корректируется с учетом данных последних отечественных и зарубежных исследований. Основное внимание все больше уделяется не инструментальным и лабораторным методам диагностики, а общепринятому клиническому осмотру и ведению больного.

Результаты исследований свидетельствуют о неуклонном увеличении числа больных остеопорозом (ОП). В России ОП имеет каждая третья женщина и каждый четвертый мужчина в возрасте 50 лет и старше [1]. Это связано со старением популяции, возрастанием частоты состояний и заболеваний, предрасполагающих к развитию ОП. Низкоэнергетические переломы при ОП приводят к госпитализации, потери функциональных возможностей, необходимости в постороннем уходе и являются одной из причин смерти, особенно в пожилом возрасте.

В то же время ОП относится к заболеваниям, не нуждающимся в сложной диагностике. Имеется большой выбор современных лекарственных средств, способных как минимум замедлить снижение минеральной плотности кости (МПК) и снизить риск развития переломов. Основной целью диагностики является выявление пациентов с высоким риском переломов, а целью лечения – предотвращение их развития.

Недостаток времени нередко побуждает врача применять только инструментальную диагностику ОП и после получения результатов остеоденситометрии решать вопрос о назначении лечения. Однако, как и при любом другом заболевании, при диагностике ОП следует учитывать причины его возникновения; тяжесть заболевания для определения прогноза, т. е. развития переломов; необходимо исключить другие заболевания с похожими клиническими проявлениями (например, остеомаляцию, миеломную болезнь и др.).

Поэтому в рутинное обследование должны входить следующие методы [2]:

• сбор жалоб, анамнеза, проведение физикального обследования;
• лабораторная диагностика, обязательно включающая развернутый общий анализ крови и биохимическое исследование крови (уровни кальция, альбумина, креатинина, фосфора, щелочной фосфатазы, печеночных трансаминаз);
• остеоденситометрия;
• рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника или морфометрия позвоночника с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) в боковой проекции.

Более сложные лабораторные исследования для исключения причин вторичного ОП и дифференциальной диагностики приведены в табл. 1.

В настоящее время диагноз ОП устанавливается женщинам в постменопаузе и мужчинам 50 лет и старше на основании следующих критериев [1]:

• клинически на основании наличия перенесенного перелома при минимальной травме или спонтанного перелома (за исключением переломов костей пальцев или черепа, не характерных для ОП) при исключении других причин перелома;
• при выявлении низких показателей МПК методом ДРА;
• решение о начале лечения ОП может быть принято на основании подсчета абсолютного риска развития переломов в ближайшие 10 лет методом FRAX®.

Низкоэнергетические переломы

Наличие перелома при минимальной травме не только позволяет верифицировать диагноз ОП, но и свидетельствует о необходимости лечения. Таким больным можно не проводить измерения МПК при решении вопроса о назначении противоостеопоротической терапии. Перелом при минимальной травме определяется как произошедший спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста, т. е. на ровной поверхности, включая переломы, развившиеся при кашле, чихании или резком движении (например, при открытии форточки). Возможна также ситуация, когда у пациента на рентгенограмме выявлен компрессионный перелом позвонка независимо от того, выявляются симптомы компрессии или нет [3].

Переломы костей при ОП могут быть любой локализации, однако наиболее типичные – переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости. При сборе анамнеза пациент обычно сообщает о переломах костей периферического скелета. Некоторые трудности могут возникать при диагностике переломов позвонков. Их клинические проявления: хроническая или впервые возникшая боль в спине; уменьшение расстояния между нижними ребрами и крылом подвздошной кости до ширины 2 пальцев и менее; ограничение движений; деформация грудной клетки; выпирающий живот, явления диспепсии. Следует заметить, что в большинстве случаев переломы позвонков при ОП происходят бессимптомно, т. е. без болевого синдрома. Переломы позвонков приводят к снижению роста, поэтому одним из важных исследований служит его ежегодное измерение. При снижении роста на 2 см и более за 1–3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет, а также появлении других признаков, позволяющих заподозрить переломы позвонков, необходимо проводить рентгенографию позвоночника или морфометрию позвонков в боковой проекции с помощью ДРА.

Показания к проведению рентгенографии позвоночника или ДРА в боковой проекции для исключения остеопоротических переломов позвонков [1]:

1. Боль в спине в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:
   • дебют боли в возрасте старше 50 лет;
   • наличие диагностированного ОП;
   • указание на падение с высоты собственного роста или подъем тяжести больным с вероятным ОП;
   • связь с предшествующей травмой;
   • возраст старше 55 лет;
   • длительный прием глюкокортикостероидов (ГКС).
2. Снижение роста на...

И.А. Баранова