Взаимосвязь ВПЧ-ассоциированных неоплазий генитальной и анальной областей, их диагностики и лечения

В обзоре рассмотрена роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии генитальных и анальной неоплазий. Представлены современные данные о распространенности анальной интраэпителиальной неоплазии (AIN), ВПЧ-инфекции анальной области среди женщин группы риска – с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN), интраэпителиальной неоплазией вульвы (VIN) и влагалища (VaIN). Рассмотрены факторы риска развития анальной и генитальной неоплазий, методы их диагностики. Анализируется литература о важности разработки скрининга АIN у пациенток с CIN, VIN и VaIN.

Инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека (ВПЧ), является наиболее часто диагностируемой инфекцией, передающейся половым путем. Высокоонкогенные типы ВПЧ ассоциированы в первую очередь с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями аногенитальной области (шейки матки, вульвы, влагалища, ануса) и злокачественными опухолями. На долю анального рака (АР) приходится 2% злокачественных опухолей толстой кишки. В США в 2012 г. было зарегистрировано 7060 новых случаев АР, из них 4430 случаев у женщин в возрасте от 35 до 60 лет. Результаты проведенного статистического исследования в США также показали, что частота АР имеет тенденцию к росту и увеличивается ежегодно на 2%, особенно среди населения с факторами риска, в первую очередь с ВПЧ-ассоциированными поражениями генитальной области [1].

Существует более 40 типов ВПЧ, поражающих аногенитальную область. На основании фенотипической связи с развитием предраковых поражений и рака среди них выделяют типы высокого (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68) и низкого (6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61,72, 73 и 81) риска.

В настоящее время наиболее изучены типы ВПЧ, связанные с развитием цервикальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) и рака шейки матки (РШМ), главным образом ВПЧ 16-го и 18-го типов. Согласно данным литературы, ВПЧ-16 обнаруживается примерно у 50% пациенток с CIN [2].

По определению ВОЗ, CIN – это предраковый процесс, при котором в эпителии появляются клетки с различной степенью атипии и нарушается способность клеток к дифференцировке [3]. Выделяют три степени CIN (ВОЗ, 1982 г): CIN 1 (легкая степень), CIN 2 (умеренная степень), CIN 3 (тяжелая степень). С 1988 г. для интерпретации результатов цитологического исследования используется классификация Бетесда. На основе консенсуса 2013 г. ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) рассматривает вопрос об изменении в классификации CIN с трех- на двухступенчатую (LSIL/HSIL) [4].

У женщин с тяжелыми поражениями эпителия шейки матки (CIN, в том числе в анамнезе) возможно сопутствующее поражение высокоонкогенными типами ВПЧ анальной зоны с развитием анальной интраэпителиальной неоплазии (AIN). Однако, судя по небольшому числу сообщений в литературных источниках, в этом направлении проводились лишь единичные исследования. Согласно данным некоторых из них, распространенность в популяции здоровых женщин ВПЧ-инфекции анальной области приближается и даже превышает распространенность цервикальной ВПЧ-инфекции [5].

Общая заболеваемость АР увеличивается ежегодно на 2% [1]. Распространенность легкой и тяжелой AIN и АР высока среди населения с факторами риска AIN, к которым относятся и диспластические поражения эпителия области гениталий. Также одним из возможных факторов риска возникновения AIN является носительство и длительная персистенция ВПЧ. Следовательно, ВПЧ участвует в развитии не только РШМ, но и АР [5].

Некоторые исследователи полагают, что спектр типов ВПЧ, поражающих эпителий анальной области, идентичен таковому при поражениях эпителия шейки матки и ВПЧ 16-го типа может быть преобладающим. Другие исследователи наиболее часто выявляли при AIN ВПЧ 53, 58, 61, 70-го типов, однако сравнительные исследования не проводились [5, 6].

Несмотря на различные функции, наличие гормонального влияния на эпителий шейки матки и разную микрофлору, анальный и цервикальный каналы имеют схожие эмбриологические, гистологические и патогенетические особенности: развиваются из мембраны эмбриологической клоаки и являются местами слияния эндодермальной и эктодермальной тканей; имеют область стыка (переходную зону) высокого цилиндрического и многослойного плоского эпителия; многослойный плоский эпителий шейки матки и ануса тонкий, имеет толщину около 150–200 мкм, состоит из 4 слоев клеток (базальный, парабазальный, промежуточный и поверхностный) и способен к постоянному обновлению за счет непрерывного слущивания поверхностных клеток; в переходной зоне анального эпителия, как и эпителия шейки матки, в норме наблюдаются процессы плоскоклеточной метаплазии, а диспластические изменения связаны в первую очередь с инфицированием ВПЧ.

Так же как CIN предшествует РШМ, AIN предшествует АР. AIN морфологически схожа с CIN, так же строго ассоциирована с ВПЧ-инфекцией. РШМ и АР обычно поражают метапластический эпителий зоны трансформации. Учитывая соответствие эмбриологических и гистологических особенностей шейки матки и ануса, а также связь с ВПЧ-инфекцией, АР и РМШ можно рассматривать как схожие заболевания.

Возможно, разработка скрининга ВПЧ-ассоциированных поражений анального эпителия у женщин с CIN будет способствовать своевременной диагностике AIN и АР, так же как и повышению встречаемости последних в популяции.

В настоящее время в США скрининг АР находится в стадии разработки, проводятся рандомизированные клинические исследования для поиска наиболее эффективной схемы скрининга [7, 8].

AIN и CIN имеют общие цитологические свойст...

Прилепская В.Н., Назарова Н.М., Суламанидзе Л.А., Трофимов Д.Ю., Чупрынин В.Д.