Взаимосвязь кислотно-основного состава пуповинной крови с развитием гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденного

Цель. Определить взаимосвязь кислотно-основного состава (КОС) пуповинной крови с развитием гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) у новорожденного. Материалы и методы. В ретроспективное исследование случай-контроль были включены 180 пациенток и их новорожденных детей. Определение уровней pH, лактата (Lac), дефицита оснований (BD), парциального давления кислорода (pO2) и углекислого газа (pCO2) в крови артерии пуповины проводили с использованием газового анализатора ABL800 FLEX (Radiometer Medical ApS, Дания). Результаты. Уровень pH в группе ГИЭ значимо ниже (6,966 (0,309) против 7,269 (0,074), p<0,001), а уровень BD и содержание Lac – выше, чем в группе контроля (18,1 (6,8) против 7,9 (4,1), p<0,001 и 12,0 (5,1) против 5,8 (2,7) ммоль/л, p <0,001) соответственно; pCO2 значимо выше у новорожденных с ГИЭ (59,7 (32,3) против 41,7 (8,8), p=0,049), тогда как pO2 выше в группе контроля (28,1 (28,3) против 21,3 (11,0), p <0,001). Уровень pH крови артерии пуповины был значимо ниже, а BD выше при ГИЭ II–III степени, чем при ГИЭ I степени – 6,861 (0,309) против 7,033 (0,163), p=0,04 и 21,7 (6,7) против 16,2 (6,1), p=0,02. Уровни содержания Lac, pO2 и pCO2 не были связаны со степенью тяжести ГИЭ. Предикторами развития среднетяжелой и тяжелой ГИЭ гипоксического генеза явились рН<7,03 и ВD>19,2. Степень тяжести ГИЭ была связана с частотой неблагоприятных отдаленных исходов. В 10 наблюдениях ГИЭ (27,7%) показатели КОС при рождении не подтвердили наличие метаболического ацидоза. Заключение. Определение уровня рН и BD в артериальной пуповинной крови позволило прогнозировать развитие и степень тяжести ГИЭ. Предложенная модель прогнозирования среднетяжелой и тяжелой формы ГИЭ обладает чувствительностью 94,7%, специфичностью 90,9%. В 27,7% наблюдений развитие ГИЭ имело место при нормальном уровне pH и BD в крови артерии пуповины, что свидетельствует о наличии причин, не связанных с гипоксией плода в момент рождения.

Гипоксически-ишемическая энцефалопа­тия (ГИЭ) оста­ется основной причиной неврологичес­ких нарушений у доношенных новорожденных [1, 2]. Наиболее частой причиной асфиксии при рождении является гипоксия плода в родах. Оценка газового и кислотно-основного состава крови (КОС) артерии и/или вены пуповины позволяет провести объективную оценку состояния новорожденного и имеет определяющее значение для выбора тактики, объема оказания помощи и прогноза при его нарушении [3, 4]. Нормальный уровень рН и дефицита оснований (BD) в момент рождения свидетельствует об отсутствии гипоксемии у плода, что не позволяет считать генез повреждения головного мозга обусловленным гипоксией, тогда как низкие значения рН и высокие показатели BD указывают на кислородную недостаточность с выходом в ацидоз. Вместе с тем, по данным литературы, существуют значительные различия в уровне показателей КОС, свидетельствующих о гипоксии плода, что затрудняет прогнозирование исхода и выбор объема лечения [5].

В связи с этим целью данного исследования стала оценка параметров КОС пуповинной крови как предикторов развития ГИЭ и их связи со степенью тяжести поражения головного мозга.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. В ретроспективное исследование случай-контроль были включены 180 пациенток и их новорожденных детей. Основную группу составили 36 пациенток и их детей с ГИЭ. Диагноз ГИЭ устанавливали постнатально по результатам консультации детским неврологом с учетом клинических и лабораторных признаков острого повреждения мозга при наличии нарушения дыхания, угнетения рефлексов, снижения мышечного тонуса, нарушения сознания, судорожного синдрома. Степень тяжести ГИЭ определялась по модифицированной шкале Sarnat Н., Sarnat М. (1976) в модификации Stoll B., Kliegman R. (2004). У 26 новорожденных проанализированы отдаленные исходы ГИЭ. Диагностическим критерием включения в группу контроля служили уровни рН выше 7,12 и BD ниже 12,4 ммоль/л в артериальной пуповинной крови, что было определено как отсутствие ацидоза в результате проведенного ранее исследования по оценке показателей КОС артериальной пуповинной крови [4], но с отсутствием ГИЭ (n=144). Контрольная группа новорожденных была подобрана в соотношении 4:1 для пациенток основной группы с учетом срока беременности и возраста пациенток. Исследование было одобрено комиссией по этике ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Забор крови для исследования осуществляли сразу после пережатия пуповины тремя зажимами. Между 1-м и 2-м зажимами пуповину пересекали. Между 2-м и 3-м зажимами производили забор крови из артерии пуповины. Определяли уровень pH, лактата (Lac), BD, парциального давления кислорода (pO2) и углекислого газа (pCO2) с использованием газового анализатора ABL800 FLEX (Radiometer Medical ApS, Дания) не позднее 10 минут после забора биоматериала, как было описано ранее [4, 6].

Статистический анализ

Для статистического анализа и построения графиков использовали пакет статистических программ GraphPad Prism (GraphPad Software, США) с применением t-теста для сравнения параметрических данных (условием применения являлось равенство дисперсий в сравниваемых группах согласно критерию Ливеня), критерия Манна–Уитни для непараметрических данных и теста χ2 для сравнения двух независимых групп и трех независимых подгрупп по категориальным (качественным) признакам. Для определения нормальности распределения использовали обобщенный тест Д'Агостино–Пирсона. При сравнении параметрических данных трех независимых групп по одному количественному признаку применялся дисперсионный анализ (ANOVA) с использованием теста Тьюки для множественного сравнения. При сравнении непараметрических данных трех независимых групп по одному количественному признаку применялся тест Краскела–Уоллиса с использованием пост-теста Данна для множественного сравнения. Параметрические данные представлены как среднее значение и стан­дартное отклонение, непараметрические данные – как медиана и интерквартильный размах, качественные – как абсолютное значение и процент. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Для исследования влияния различных независимых между собой переменных на развитие одного признака применялся метод бинарной логистической регрессии. Использование данного метода позволяет прогнозировать вероятность наступления события для некоторого случая по формуле: Р=1/(1+e-z), где Р – вероятность наступления события; e – основание натурального логарифма, равное 2,718281828; z – уравнение линейной регрессии. Зависимой переменной являлась ГИЭ. Независимыми (предикторными) – являлись рН и BD...

Приходько А.М., Романов А.Ю., Тысячный О.В., Баев О.Р.