Кардиология №4 / 2016

Взаимосвязь перфузионных и электрофизиологических изменений у больных ишемической болезнью сердца с аневризмой левого желудочка

18 апреля 2016

1ГБУЗ Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва; 2ФГБНУ НИИ кардиологии, Томск; 3ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Томск

В работе определяли взаимосвязь перфузионных и электрофизиологических изменений миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных ишемической болезнью сердца. В исследование были включены пациенты с постинфарктной аневризмой и желудочковой тахикардией. До операции в дополнение к стандартному набору клинического обследования кардиохирургических больных выполняли внутрисердечное электрофизиологическое исследование и перфузионную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда с 99mTc-Технетрилом. Пациентам было выполнено хирургическое лечение в виде коронарного шунтирования и реконструкции ЛЖ. При оценке данных отмечено, что электрофизиологическое состояние ЛЖ зависело от перфузии миокарда. Электрофизиологически нормальный миокард с электрическим потенциалом более 1,5 мВ, переходная зона (0,5—1,5 мВ) и зона с потенциалом менее 0,5 мВ достоверно различались между собой по проценту перфузии: 61, 45 и 35% соответственно. Зоны замедленного проведения и двойного потенциала преимущественно находились в переходной зоне проведения электрического потенциала с амплитудой тока 0,5—1,5 мВ с перфузией миокарда от 35 до 61%. Зона двойного потенциала формировалась в более перфузируемом участке миокарда с дефектом перфузии 55% с сохранным метаболизмом, в отличие от зоны замедленного проведения, где дефект перфузии был равен 40% при низком уровне метаболической активности. Полученные данные доказали наличие корреляции между электрофизиологией и перфузией миокарда, что дало возможность диагностировать электрически нестабильные зоны миокарда с помощью специфической компьютерной томографии миокарда.

Электрофизиология миокарда, измененная перенесенным инфарктом, приводит к развитию желудочковой тахикардии (ЖТ). Желудочковая аритмия в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде служит причиной смерти у больных с ремоделированным левым желудочком (ЛЖ) в половине всех случаев смерти [1–3]. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВС ЭФИ) дает возможность выявлять потенциально аритмогенные зоны, способные приводить к развитию желудочковых нарушений ритма сердца, что может значительно облегчить задачу дальнейшего хирургического лечения больных с данной патологией [3, 4]. Кроме того, оценка перфузии миокарда у пациентов данной категории вносит огромный вклад в диагностику жизнеспособности миокарда и прогноз послеоперационной выживаемости пациентов [5, 6]. Жизнеспособным является миокард, который в результате длительного угнетения кровотока утрачивает свою контрактильную функцию. Метаболические процессы при этом могут оставаться сохранными [7]. Наличие ЖТ может быть обусловлено перфузионными и электрофизиологическими повреждениями миокарда, приведшими к функциональным нарушениям [8, 9].

Мы решили оценить два метода диагностики и дать сравнительную характеристику патологически измененному миокарду ЛЖ из-за перенесенного инфаркта миокарда (ИМ).

Целью работы явилось определение взаимосвязи перфузионных и электрофизиологических изменений миокарда ЛЖ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с постинфарктной аневризмой ЛЖ и ЖТ.

Материал и методы

В исследование вошли 35 мужчин и 1 женщина (средний возраст 58,6±6,9 года), госпитализированных с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма ЛЖ. Диагноз во всех случаях был верифицирован на основании комплексного клинико-инструментального обследования, включавшего анализ электрокардиограммы, эхокардиографию, коронаровентрикулографию (КВГ) по методу Judkins. У 17% пациентов была диагностирована стенокардия напряжения II функционального класса (ФК), у 69% больных — III ФК, и у 14% пациентов — IV ФК. Сердечная недостаточность была выявлена у всех больных, из них I ФК по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца у 14% пациентов, II ФК — у 36%, III ФК — у 36%, IV ФК – у 14%.

Все пациенты в анамнезе имели указание на перенесенные в течение последних 5 лет ИМ: 27 человек — однократно, 7 — дважды, 2 — трижды. У всех пациентов была диагностирована постинфарктная аневризма ЛЖ. Наиболее часто аневризма локализовалась в переднеперегородочной области (n=32) и в области задней стенки (n=5), а также с захватом боковой стенки ЛЖ (n=6). У 23 больных диагностированы желудочковые нарушения ритма сердца, у 9 из них ЖТ была документирована до исследования, у 14 ЖТ была индуцирована во время ВС ЭФИ.

По данным КВГ, поражение бассейна одной коронарной артерии было выявлено у 14%, двух артерий — у 30% и трех артерий — у 56% пациентов.

Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь II стадии у 36%, сахарный диабет 2-го типа у 11% пациентов.

Реконструкция ЛЖ в сочетании с аортокоронарным шунтированием (АКШ) в условиях искусственного кровообращения была выполнена 33 пациентам: из них 21 выполнена операция Дора [10], 9 пациентам — операция Дора в модификации Мениканти [11], троим пациентам выполнена линейная аневризмэктомия по Кули. Троим больным выполнено только АКШ. Реконструкция ЛЖ с эндокардэктомией по радиочастотным меткам, нанесенным во время ВС ЭФИ на границе между патологически измененным и здоровым миокардом ЛЖ, проведена 25 пациентам [3]. Троим пациентам выполнена пластика фиброзного кольца митрального клапана опорным кольцом и пластика трикуспидального клапана по Де Вега. Одному пациенту проведено протезирование митрального клапана искусственным клапаном сердца. АКШ выполнено у всех пациентов, наложено от одного до трех шунтов. Длительность искусственного кровоо...

Бабокин В.Е., Шипулин В.М., Минин С.М., Баталов Р.Е., Гутор С.С., Лишманов Ю.Б., Попов С.В., Ильинов В.Н., Андреев С.Л., Карпов Р.С.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.