Кардиология №4 / 2016
Взаимосвязь перфузионных и электрофизиологических изменений у больных ишемической болезнью сердца с аневризмой левого желудочка
1ГБУЗ Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва; 2ФГБНУ НИИ кардиологии, Томск; 3ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Томск
В работе определяли взаимосвязь перфузионных и электрофизиологических изменений миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных ишемической болезнью сердца. В исследование были включены пациенты с постинфарктной аневризмой и желудочковой тахикардией. До операции в дополнение к стандартному набору клинического обследования кардиохирургических больных выполняли внутрисердечное электрофизиологическое исследование и перфузионную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда с 99mTc-Технетрилом. Пациентам было выполнено хирургическое лечение в виде коронарного шунтирования и реконструкции ЛЖ. При оценке данных отмечено, что электрофизиологическое состояние ЛЖ зависело от перфузии миокарда. Электрофизиологически нормальный миокард с электрическим потенциалом более 1,5 мВ, переходная зона (0,5—1,5 мВ) и зона с потенциалом менее 0,5 мВ достоверно различались между собой по проценту перфузии: 61, 45 и 35% соответственно. Зоны замедленного проведения и двойного потенциала преимущественно находились в переходной зоне проведения электрического потенциала с амплитудой тока 0,5—1,5 мВ с перфузией миокарда от 35 до 61%. Зона двойного потенциала формировалась в более перфузируемом участке миокарда с дефектом перфузии 55% с сохранным метаболизмом, в отличие от зоны замедленного проведения, где дефект перфузии был равен 40% при низком уровне метаболической активности. Полученные данные доказали наличие корреляции между электрофизиологией и перфузией миокарда, что дало возможность диагностировать электрически нестабильные зоны миокарда с помощью специфической компьютерной томографии миокарда.
Электрофизиология миокарда, измененная перенесенным инфарктом, приводит к развитию желудочковой тахикардии (ЖТ). Желудочковая аритмия в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде служит причиной смерти у больных с ремоделированным левым желудочком (ЛЖ) в половине всех случаев смерти [1–3]. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВС ЭФИ) дает возможность выявлять потенциально аритмогенные зоны, способные приводить к развитию желудочковых нарушений ритма сердца, что может значительно облегчить задачу дальнейшего хирургического лечения больных с данной патологией [3, 4]. Кроме того, оценка перфузии миокарда у пациентов данной категории вносит огромный вклад в диагностику жизнеспособности миокарда и прогноз послеоперационной выживаемости пациентов [5, 6]. Жизнеспособным является миокард, который в результате длительного угнетения кровотока утрачивает свою контрактильную функцию. Метаболические процессы при этом могут оставаться сохранными [7]. Наличие ЖТ может быть обусловлено перфузионными и электрофизиологическими повреждениями миокарда, приведшими к функциональным нарушениям [8, 9].
Мы решили оценить два метода диагностики и дать сравнительную характеристику патологически измененному миокарду ЛЖ из-за перенесенного инфаркта миокарда (ИМ).
Целью работы явилось определение взаимосвязи перфузионных и электрофизиологических изменений миокарда ЛЖ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с постинфарктной аневризмой ЛЖ и ЖТ.
Материал и методы
В исследование вошли 35 мужчин и 1 женщина (средний возраст 58,6±6,9 года), госпитализированных с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма ЛЖ. Диагноз во всех случаях был верифицирован на основании комплексного клинико-инструментального обследования, включавшего анализ электрокардиограммы, эхокардиографию, коронаровентрикулографию (КВГ) по методу Judkins. У 17% пациентов была диагностирована стенокардия напряжения II функционального класса (ФК), у 69% больных — III ФК, и у 14% пациентов — IV ФК. Сердечная недостаточность была выявлена у всех больных, из них I ФК по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца у 14% пациентов, II ФК — у 36%, III ФК — у 36%, IV ФК – у 14%.
Все пациенты в анамнезе имели указание на перенесенные в течение последних 5 лет ИМ: 27 человек — однократно, 7 — дважды, 2 — трижды. У всех пациентов была диагностирована постинфарктная аневризма ЛЖ. Наиболее часто аневризма локализовалась в переднеперегородочной области (n=32) и в области задней стенки (n=5), а также с захватом боковой стенки ЛЖ (n=6). У 23 больных диагностированы желудочковые нарушения ритма сердца, у 9 из них ЖТ была документирована до исследования, у 14 ЖТ была индуцирована во время ВС ЭФИ.
По данным КВГ, поражение бассейна одной коронарной артерии было выявлено у 14%, двух артерий — у 30% и трех артерий — у 56% пациентов.
Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь II стадии у 36%, сахарный диабет 2-го типа у 11% пациентов.
Реконструкция ЛЖ в сочетании с аортокоронарным шунтированием (АКШ) в условиях искусственного кровообращения была выполнена 33 пациентам: из них 21 выполнена операция Дора [10], 9 пациентам — операция Дора в модификации Мениканти [11], троим пациентам выполнена линейная аневризмэктомия по Кули. Троим больным выполнено только АКШ. Реконструкция ЛЖ с эндокардэктомией по радиочастотным меткам, нанесенным во время ВС ЭФИ на границе между патологически измененным и здоровым миокардом ЛЖ, проведена 25 пациентам [3]. Троим пациентам выполнена пластика фиброзного кольца митрального клапана опорным кольцом и пластика трикуспидального клапана по Де Вега. Одному пациенту проведено протезирование митрального клапана искусственным клапаном сердца. АКШ выполнено у всех пациентов, наложено от одного до трех шунтов. Длительность искусственного кровоо...
