Взаимосвязи функционального состояния почек и эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией

Цель. Характеристика особенностей и степени выраженности нарушений функции почечных клубочков и канальцев при артериальной гипертензиии (АГ).
Материал и методы. Обследованы 94 пациента с диагнозом артериальной гипертензии (АГ) в возрасте 30-65 лет, находившиеся на лечении в кардиологическом отделении ГУЗ “Областная клиническая больница” г. Саратов в 2010–2012 гг. Учитывались пол; возраст; индекс массы тела (ИМТ); стадия и риск АГ; длительность течения АГ, результаты анализов крови и мочи, суточная протеинурия, параметры суточного мониторинга АД (СМАД) и суточного мониторинга ригидности сосудистой стенки на аппарате BPLab2, толщина комплекса интима-медия сонных артерий, данные ЭхоКГ. В исследование не включали пациентов с заболеваниями, способными вызвать развитие вторичной нефропатии; тяжелой хронической сердечной недостаточностью (IV ФК (NYHA)); перенесенными инфарктом миокарда, ишемическим или геморрагическими мозговым инсультом в течение последних 6 мес.
Результаты. Хроническая болезнь почек (ХБП) обнаружена у 39,1% обследованных, из которых 2/3 получали постоянную антигипертензивную терапию. Выявлены взаимосвязи величины СКФ с основными факторами риска АГ, временем дебюта АГ, толщиной комплекса интима-медия сонных артерий, параметрами жесткости сосудистой стенки. Уровень протеинурии взаимосвязан с максимальным уровнем и индексом времени САД, параметрами артериальной ригидности. Протеинурия при АГ имеет смешанный генез и обусловлена поражением как клубочкового, так и канальцевого аппарата почек: у пациентов с продолжительность заболевания менее 5 лет уже определяется микроальбуминурия и повышение в моче уровня α-1-микроглобулина.
Заключение. Для своевременной диагностики поражения почек всем пациентам с АГ, независимо от тяжести и длительности заболевания, необходимо, помимо определения традиционных почечных маркеров сердечно-сосудистого риска - СКФ, мочевой экскреции альбумина, оценивать маркеры повреждения тубуло-интерстиция.

Введение

Поражение почек при артериальной гипертензии (АГ) рас­сматривается в ряду типичных вариантов поражения органов мишеней. Роль почек в патогенезе и развитии АГ является предметом интенсивной дискуссии, остроту которой придает наличие длительного периода латентно протекающей почечной дисфункции, не диагностируемой при рутинном клиническом обследовании [1, 2]. Данная стадия почечного поражения может длиться десятилетиями, постепенно усугубляясь и трансформируясь в клинически очевидные формы с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). В связи с этим особенно важным становится своевременное выявление начальной стадии поражения почек, когда своевременное назначение лекарственных средств позволяет замедлять процесс и изменять дальнейшую судьбу пациента [2, 3].

В качестве наиболее ранних признаков поражения почек при АГ называют микроальбуминурию — проявление клу­бочкового поражения, почечную гиперфильтрацию, а также более специфичные маркеры дисфункции эндотелия. В то же время в качестве одного из первоочередных этапов обсуждают и канальцевую дисфункцию, которая может предшество­вать очевидной эндотелиальной дисфункции (ЭД), однако исследования, обосновывающие данную точку зрения, пока немногочисленны.

В настоящее время очевидна главенствующая роль дисфун­кции эндотелия в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Нарушение функции эндотелия — инициальное звено сердечно-сосудистого континуума, ведущего пациента от начальных проявлений болезни к смерти [4]. Многими авторами нарушение свойств эндотелия рассматривается как основной механизм становления и нарастания АГ; значение ЭД целенаправленно подтверждено при применении соответ­ствующих методов исследования периферических, коронарных и почечных артерий [5, 6]. Следовательно, связь эндотелиаль­ной дисфункции с поражением почек при АГ представляется закономерной, однако детали данной взаимосвязи требуют дальнейшего изучения.

Важным в практическом отношении маркером поражения почек является микроальбуминурия (МАУ), также рассмат­риваемая как проявление эндотелиальной дисфункции [7, 8]. При большинстве патологических состояний МАУ связана с транскапиллярной потерей альбумина. Под термином “мик­роальбуминурия” понимают экскрецию альбумина с мочой в количестве, превышающем физиологическую норму, но ниже пределов чувствительности обычно используемых методов: за 24 часа более 30 мг (> 20 мкг/мин) и до 300 мг альбумина (200 мкг/мин). Поскольку кроме фенестрированных эндотелиальных клеток в возникновение МАУ вовлечены базальная мембрана, подоциты, канальцы, возможно, что время дебюта ЭД и МАУ зависят от конкретных патофизиологических особенностей заболевания. Установлена взаимосвязь МАУ с систолическим артериальным давлением (САД), в т. ч. с его уровнем, вариа­бельностью, с суточным индексом (СИ) и индексом времени (ИВ) ночного САД. Наиболее высокий уровень МАУ обнаружен среди больных АГ, отнесенных к категориям “night-peaker” и “non-dipper” по уровню как САД, так и ДАД. Показано также, что клинически значимая альбуминурия, как правило, наблюдается при ДАД более 100 мм рт. ст. [9].

Обнаружены тесные взаимосвязи между уровнем МАУ, атерогенным потенциалом сыворотки крови (общий холестерин, триглицериды, фибриноген) и индексом массы тела (ИМТ), что позволяет рассматривать МАУ не только как проявление поражения органов-мишеней при АГ, но и как составляющую метаболического синдрома [9].

Существенно менее изученными остаются взаимосвязи между МАУ и ранними маркерами вовлечения тубулоинтерстициального аппарата почек. В связи с этим целью данного исследования явилось изучение тубулоинтерстициального поражения почек при АГ, определение особенностей и харак­тера выраженности канальцевых и клубочковых расстройств почек, а также эндотелиальной дисфункции при АГ.

Материал и методы

В исследование были включены 94 пациента с установленным диагнозом АГ, находившихся на лечении в отделении кардио­логии ГУЗ “Областная клиническая больница” Саратова в 2010—2012 гг. и 30 практически здоровых людей (группа кон­троля). Диагноз АГ был установлен клинически, подтвержден данными суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Критериями включения в исследование считали наличие подписанного информированного согласия больного и возраст от 30 до 65 лет. Критериями исключения — наличие заболеваний, способных вызывать развитие вторичной нефро­патии; тяжелая сердечная недостаточность (IV ФК [NYHA]); перенесенные инфаркт миокарда, геморрагический или ишемический мозговой инсульт в течение предшествующих 6 месяцев; расслаивающаяся аневризма аорты; наличие злокачественных новообразований, полихимиотерапия и облу­чение за последние 3 года; наличие урологических заболеваний; наличие ВИЧ, гепатита В, С, туберкулеза; гиперурикемия; иные хронические заболевания в фазе обострения; беременность и период лактации; вторичные АГ.

Для о...

Ребров А.П., Куклина А.Л.