Взаимосвязи функционального состояния почек и эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией

01.01.2012
1233

ГБОУ ВПО “Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского” Минздрава России, Москва

Цель. Характеристика особенностей и степени выраженности нарушений функции почечных клубочков и канальцев при артериальной гипертензиии (АГ).
Материал и методы. Обследованы 94 пациента с диагнозом артериальной гипертензии (АГ) в возрасте 30-65 лет, находившиеся на лечении в кардиологическом отделении ГУЗ “Областная клиническая больница” г. Саратов в 2010–2012 гг. Учитывались пол; возраст; индекс массы тела (ИМТ); стадия и риск АГ; длительность течения АГ, результаты анализов крови и мочи, суточная протеинурия, параметры суточного мониторинга АД (СМАД) и суточного мониторинга ригидности сосудистой стенки на аппарате BPLab2, толщина комплекса интима-медия сонных артерий, данные ЭхоКГ. В исследование не включали пациентов с заболеваниями, способными вызвать развитие вторичной нефропатии; тяжелой хронической сердечной недостаточностью (IV ФК (NYHA)); перенесенными инфарктом миокарда, ишемическим или геморрагическими мозговым инсультом в течение последних 6 мес.
Результаты. Хроническая болезнь почек (ХБП) обнаружена у 39,1% обследованных, из которых 2/3 получали постоянную антигипертензивную терапию. Выявлены взаимосвязи величины СКФ с основными факторами риска АГ, временем дебюта АГ, толщиной комплекса интима-медия сонных артерий, параметрами жесткости сосудистой стенки. Уровень протеинурии взаимосвязан с максимальным уровнем и индексом времени САД, параметрами артериальной ригидности. Протеинурия при АГ имеет смешанный генез и обусловлена поражением как клубочкового, так и канальцевого аппарата почек: у пациентов с продолжительность заболевания менее 5 лет уже определяется микроальбуминурия и повышение в моче уровня α-1-микроглобулина.
Заключение. Для своевременной диагностики поражения почек всем пациентам с АГ, независимо от тяжести и длительности заболевания, необходимо, помимо определения традиционных почечных маркеров сердечно-сосудистого риска - СКФ, мочевой экскреции альбумина, оценивать маркеры повреждения тубуло-интерстиция.

Введение

Поражение почек при артериальной гипертензии (АГ) рас­сматривается в ряду типичных вариантов поражения органов мишеней. Роль почек в патогенезе и развитии АГ является предметом интенсивной дискуссии, остроту которой придает наличие длительного периода латентно протекающей почечной дисфункции, не диагностируемой при рутинном клиническом обследовании [1, 2]. Данная стадия почечного поражения может длиться десятилетиями, постепенно усугубляясь и трансформируясь в клинически очевидные формы с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). В связи с этим особенно важным становится своевременное выявление начальной стадии поражения почек, когда своевременное назначение лекарственных средств позволяет замедлять процесс и изменять дальнейшую судьбу пациента [2, 3].

В качестве наиболее ранних признаков поражения почек при АГ называют микроальбуминурию — проявление клу­бочкового поражения, почечную гиперфильтрацию, а также более специфичные маркеры дисфункции эндотелия. В то же время в качестве одного из первоочередных этапов обсуждают и канальцевую дисфункцию, которая может предшество­вать очевидной эндотелиальной дисфункции (ЭД), однако исследования, обосновывающие данную точку зрения, пока немногочисленны.

В настоящее время очевидна главенствующая роль дисфун­кции эндотелия в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Нарушение функции эндотелия — инициальное звено сердечно-сосудистого континуума, ведущего пациента от начальных проявлений болезни к смерти [4]. Многими авторами нарушение свойств эндотелия рассматривается как основной механизм становления и нарастания АГ; значение ЭД целенаправленно подтверждено при применении соответ­ствующих методов исследования периферических, коронарных и почечных артерий [5, 6]. Следовательно, связь эндотелиаль­ной дисфункции с поражением почек при АГ представляется закономерной, однако детали данной взаимосвязи требуют дальнейшего изучения.

Важным в практическом отношении маркером поражения почек является микроальбуминурия (МАУ), также рассмат­риваемая как проявление эндотелиальной дисфункции [7, 8]. При большинстве патологических состояний МАУ связана с транскапиллярной потерей альбумина. Под термином “мик­роальбуминурия” понимают экскрецию альбумина с мочой в количестве, превышающем физиологическую норму, но ниже пределов чувствительности обычно используемых методов: за 24 часа более 30 мг (> 20 мкг/мин) и до 300 мг альбумина (200 мкг/мин). Поскольку кроме фенестрированных эндотелиальных клеток в возникновение МАУ вовлечены базальная мембрана, подоциты, канальцы, возможно, что время дебюта ЭД и МАУ зависят от конкретных патофизиологических особенностей заболевания. Установлена взаимосвязь МАУ с систолическим артериальным давлением (САД), в т. ч. с его уровнем, вариа­бельностью, с суточным индексом (СИ) и индексом времени (ИВ) ночного САД. Наиболее высокий уровень МАУ обнаружен среди больных АГ, отнесенных к категориям “night-peaker” и “non-dipper” по уровню как САД, так и ДАД. Показано также, что клинически значимая альбуминурия, как правило, наблюдается при ДАД более 100 мм рт. ст. [9].

Обнаружены тесные взаимосвязи между уровнем МАУ, атерогенным потенциалом сыворотки крови (общий холестерин, триглицериды, фибриноген) и индексом массы тела (ИМТ), что позволяет рассматривать МАУ не только как проявление поражения органов-мишеней при АГ, но и как составляющую метаболического синдрома [9].

Существенно менее изученными остаются взаимосвязи между МАУ и ранними маркерами вовлечения тубулоинтерстициального аппарата почек. В связи с этим целью данного исследования явилось изучение тубулоинтерстициального поражения почек при АГ, определение особенностей и харак­тера выраженности канальцевых и клубочковых расстройств почек, а также эндотелиальной дисфункции при АГ.

Материал и методы

В исследование были включены 94 пациента с установленным диагнозом АГ, находившихся на лечении в отделении кардио­логии ГУЗ “Областная клиническая больница” Саратова в 2010—2012 гг. и 30 практически здоровых людей (группа кон­троля). Диагноз АГ был установлен клинически, подтвержден данными суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Критериями включения в исследование считали наличие подписанного информированного согласия больного и возраст от 30 до 65 лет. Критериями исключения — наличие заболеваний, способных вызывать развитие вторичной нефро­патии; тяжелая сердечная недостаточность (IV ФК [NYHA]); перенесенные инфаркт миокарда, геморрагический или ишемический мозговой инсульт в течение предшествующих 6 месяцев; расслаивающаяся аневризма аорты; наличие злокачественных новообразований, полихимиотерапия и облу­чение за последние 3 года; наличие урологических заболеваний; наличие ВИЧ, гепатита В, С, туберкулеза; гиперурикемия; иные хронические заболевания в фазе обострения; беременность и период лактации; вторичные АГ.

Для оценки функционального состояния почек у всех паци­ентов определен креатинин и мочевина сыворотки крови по методу Яффе на биохимическом анализаторе “Hitachi 912” с использованием реагентов фирмы “DiaSys”, исследован общий анализ мочи, изучена суточная протеинурия, выполнена проба Нечипоренко, УЗИ почек, дуплексное исследование почечных артерий. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчи­тана по формулам Кокрофта—Голта (Cockroft—Gault), MDRD (Modification of Renal Disease Study) и клиники Майо (Mayo).

Помимо вышеперечисленных исследований пациентам дваж­ды (с разницей в 3 месяца) проведена количественная оценка мочевой экскреции альбумина иммунотурбидиметрическим методом. Рассчитано отношение альбумин/креатинин (Ал/Кр) в утренней порции мочи. Экскреция альбумина с мочой счи­талась повышенной при показателе Ал/Кр более 2,5 мг/ммоль у мужчин и более 3,5 мг/ммоль у женщин [10]. Для оценки наличия и выраженности тубулоинтерстициальной дисфунк­ции исследован уровень α-1-микроглобулина и ферментурии: содержание фермента щеточной каемки эпителия канальцев — гамма-глутаматтранспептидазы (ГГТП) и цитоплазменного фермента канальцев — лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в разовой порции мочи. Количественная оценка мочевой экскреции α-1-микроглобулина проведена иммунотурбидиметрическим методом. Рассчитано отношение α-1-микроглобулин/ креатинин (α-1-МГ/Кр) утренней порции мочи (мг/ммоль креатинина). Определение содержания ферментов ГГТП, ЛДГ в моче проведено на биохимическом анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer с использованием реагентов фирмы “Диакон-ДС”. Исследовалась утренняя порция мочи, показатели пересчиты­вались на 1 ммоль креатинина мочи.

Изучались общий и биохимический анализ крови, прово­дились ЭКГ, ЭхоКГ, для определения толщины слоя интима-медиа и наличия атеросклеротических бляшек — дуплексное исследование (ДИ) сонных артерий в месте бифуркации последней и на 1 см выше и ниже его, выполнялись суточное мониторирование АД и частоты пульса, исследование пара­метров жесткости сосудистой стенки в течение суток (аппа­рат МнСДП-2 “BPLab” с модификацией Vasotens, Россия). Эндотелиальная дисфункция оценивалась при исследовании параметров эндотелий-зависимой вазодилатации в пробе реактивной гиперемии (аппарат “Ангиоскан”, Россия).

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета программ Statistica 6.0, Microsoft Excel. Для проверки соответствия распределения признака нормальному использованы методы Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка; нормальным считали при р > 0,5. Для опи­сания нормально распределенных количественных признаков использовано среднее значение признака и среднее квадра­тичное отклонение; для описания признаков, распределение которых отличается от нормального; указаны медиана, нижний и верхний квартили. Для сравнения двух групп с нормальным распределением количественного признака определен кри­терий Стьюдента для независимых групп, при отклонении от нормального — метод сравнения Манна—Уитни. Корреляцию изучали с помощью метода Спирмена. Для анализа ассоциаций качественных признаков осуществлено построение таблиц сопряженности и подсчет критерия χ2. Сравнение относи­тельных частот в двух группах проведен при анализе различий между двумя пропорциями, а также при построении таблицы 2 х 2 (критерий х2 с поправкой Йетса). Различия и корреля­ционные взаимосвязи считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Всего обследованы 94 пациента, из них 58,5 % женщин, 41,5 % мужчин в возрасте 30—65 лет. Средний возраст составил 50,20 ± 8,46 года. Клинически значимое ожирение (ИМТ > 30 кг/м2) выявлено у 50 (53,2 %) пациентов, средний ИМТ составил 31,36 ± 4,86 кг/м2. Абдоминальное ожирение (объем талии [ОТ] более 88 см у женщин и 102 см у мужчин) имели 76,4 % женщин, 25,6 % мужчин.

АГ 1-й стадии установлена для 39,4 % пациентов, 2-й и 3-й — для 39,4 и 21,3 % пациентов соответственно. Средний возраст дебюта АГ составил 41,34 ± 10,84 года, средняя про­должительность АГ — 8,38 ± 7,95 года. Продолжительность АГ до 5 лет установлена для 52,1 % пациентов, от 5 до 10 лет — для 12,8 % , от 10 до 15 лет — для 16 %, более 15 лет — для 18,1 % пациентов.

Среди обследованных больных зафиксированы взаимосвязи (корреляция по Спирмену) между стадией АГ и количеством, а также характером перенесенных инфарктов миокарда (r = 0,61, p = 0,001), возрастом (r = 0,433, p = 0,000013) и време­нем дебюта АГ (r = 0,364, p = 0,0003), основными факторами риска, такими как курение (r = 0,21, p = 0,04), объем талии (r= 0,3, p = 0,003), индексом артериальной ригидности ASI (r = 0,22, p = 0,036).

Постоянную терапию получали 66 % больных, медиана длительности терапии составила 1,6 года. Из пациентов, нахо­дившихся на постоянном лечении, иАПФ принимали 64,5 % больных, АРА — 16,1 %, БКК — 24,2 %; β-адреноблокаторы — 61,3 %, диуретики — 59,7 % больных. При этом значительной частью пациентов не был достигнут целевой уровень АД, как систолического (САД), так и диастолического (ДАД)) (табл. 1). Четверым больным СМАД не удалось провести из-за плохой переносимости исследования.

Таблица 1.Распределение больных с повышенным индексом времени (> 30 %) при СМАД.

Почти у половины обследованных пациентов было выявле­но гипертоническое сердце 1—3-й стадий: 1-й стадии — 7,5 % пациентов, 2-й — 14,9 %, 3-й стадии — 27,7 % больных. Помимо АГ многие пациенты страдали различными формами ИБС: перенесенный инфаркт миокарда — 14,9 % (из них в 71,4 % трансмуральный); аритмический вариант ИБС — 1,1 %, сте­нокардия напряжения — 17,0 % (чаще II—III ФК), компенси­рованный порок сердца атеросклеротического генеза — 1,1 %. Около половины пациентов имели хроническую сердечную недостаточность: I стадия — 45 %, Па — 5,3 % (большинство из них относились ко II и III ФК [NYHA]).

Постоянно курили 21,3 % обследованных больных, у 66 % пациентов отягощена наследственность по сердечно-сосуди­стым заболеваниям, не могли указать данные о наличии ССЗ у родственников первой линии родства 30,9 % больных.

При проведении скрининговых методов обследования признаков поражения почек не было выявлено у 68,1 % обсле­дованных. Снижение СКФ по формулам Кокрофта—Голта и MDRD, а также удельного веса мочи зарегистрировано у 24,47 % пациентов, МАУ (по данным суточной протеинурии) — у 6,4 %, значимая протеинурия — у 1,1 % больных. В связи с этим у части пациентов диагностирована гипертоническая нефропатия и определена стадия хронической болезни почек (ХБП) по классификации K/DOQI (2007): 1-я стадия у 2 (2,13 %) боль­ных, 2-я — у 25 (26,6 %), 3-я стадия — у 3 (3,19 %). Отдавалось предпочтение значениям СКФ, рассчитанным по формуле Кокрофта—Голта при нормальной массе тела, и по MDRD при ИМТ > 30 кг/м2.

Распределение пациентов по значению СКФ, рассчитанному с помощью формул Кокрофта—Голта, MDRD и Майо, а также их средний возраст приведены в табл. 2.

Таблица 2. Распределение значений СКФ у обследованных пациентов.

При пересчете СКФ по формуле клиники Майо была выявлена гиперфильтрация (ГФ) у 22 (23,4 %) пациентов, что сопоставимо с данными других авторов [11]. К ГФ отно­сили значения СКФ выше верхней границы нормы СКФ для конкретной возрастной группы пациентов в соответствии с рекомендациями National Kidney Foundation — NKF. Средний возраст в данной группе пациентов составил 50 ± 4,7 года. По результатам исследования HARVEST было доказано, что ГФ ведет к развитию МАУ и является маркером метаболического риска. Формула Майо является предпочтительной для опре­деления гиперфильтрации, т. к. ее использование правомерно как для здоровых лиц, так и для пациентов с ХБП и ХПН [12].

Микроальбуминурия, определяемая как экскреция альбу­мина с мочой на уровне 20—200 мг/мин, или 30—300 мг за 24 часа, — важнейший, но недостаточно используемый критерий прогрессирования ранних стадий почечных и сердечно-сосу­дистых заболеваний. Микроальбуминурия появляется только после нескольких лет прогрессирующих субклинических, структурных и функциональных изменений в почках. Она является предиктором перехода в развернутую стадию пато­логии с выраженной протеинурией, ускоренным развитием атеросклероза и эндотелиальной дисфункцией со значительным риском повреждения органов-мишеней, больших кардио­васкулярных событий и смерти. Микроальбуминурия может появляться вследствие повышения клубочкового давления, нарушения гломерулярного барьера или нарушения резорбции альбумина, в большинстве случаев может рассматриваться как наиболее раннее проявление системной эндотелиальной дисфункции. Протеинурия, оцениваемая по соотношению альбумин/креатинин в моче, выявляется среди трети больных ХБП независимо от стадии [13].

У большинства обследованных нами пациентов выявлено патологическое соотношение альбумин/креатинин мочи: у 33 (60 %) женщин и 26 (66,7 %) мужчин. При этом доля лиц с патологическим соотношением альбумин/креатинин мочи среди пациентов с СКФ > 90 мл/мин и СКФ = 89—60 мл/мин оставило 63,6 и 59,1 % соответственно, а среди больных с СКФ < 60 мл/мин — 100 %. СКФ рассчитывалась по формуле Кокрофта-Голта при нормальной массе тела и по MDRD при ИМТ > 30 кг/м2.

У обследованных пациентов с АГ установлено повыше­ние в моче уровня α-1-микроглобулина, который является маркером канальцевой дисфункции (табл. 3). При этом не отмечено повышения уровня ферментурии ГГТП и ЛДГ (табл. 3).

Таблица 3.Протеомика мочи и ферментурия у пациентов с АГ и у лиц группы контроля.

Примечание. МА —микроальбумин, α-1-МГ — α-1-микроглобулин, ГГТП — γ-глутаматтранспептидаза, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, Кр — креатинин.

У большей части обследованных пациентов с АГ установ­лено повышение пульсового давления, индекса аугментации (ИА, индекса прироста, индекса отражения, Augmentation index, Alx), индекса ригидности артерий (ASI) (табл. 4). Доля женщин среди пациентов с повышенным значением индекса отражения превышала таковую мужчин в 2,5 раза, но высокие и очень высокие значения индекса артериальной ригидности встречались у мужчин в 5 раз чаще, что может быть связано с курением. Среди больных с патологическими значениями Alx преобладали лица с СКФ < 90 мл/мин: 91,2 % женщин и 72,7 % мужчин.

Таблица 4. Особенности данных СМАД и параметров жесткости сосудистой стенки у обследованных больных АГ.

Являясь маркером сосудистой ригидности, индекс аугмен­тации находится в прямой зависимости от возраста, к 75 годам достигает 30 % и более [14]. ИА может служить независимым предиктором коронарных событий [15], т. к. тесно взаимосвязан с основными факторами риска атеросклероза - холестерином крови, уровнем АД, курением и наличием сахарного диабета.

Среди больных АГ выявлена взаимосвязь между ИА и выра­женностью ГЛЖ, неблагоприятное прогностическое значение которой достоверно установлено [16, 17].

Нарушение вазорегулирующей функции эндотелия выявле­но у 42,2 % обследованных пациентов, при этом у более чем половины больных установлено или ГФ, или снижение СКФ менее 90 мл/мин/1,72 м2.

При проведении дуплексного исследования сонных артерий повышение толщины комплекса “интима-медиа” более 0,9 мм выявлено у 79,7 % обследованных пациентов, атеросклероти­ческие бляшки обнаружены у 22 %.

В процессе исследования были выявлены взаимосвя­зи между уровнем суточной протеинурии и основными параметрами СМАД: максимальным уровнем САД (r = 0,287, p = 0,03), общим средним САД (r = 0,279, p = 0,01), средним САД днем (r = 0,295, p = 0,007), средним САД ночью (r = 0,256, p = 0,02), дневным индексом времени САД (r = 0,285, p = 0,009), ночным индексом времени САД (r = 0,264, p = 0,017).

Установлены взаимосвязи между уровнем протеинурии, индексом ригидности сосудистой стенки (r = 0,36, p = 0,0008) и средним пульсовым АД (r = 0,314, p = 0,004). Известна тесная взаимосвязь пульсового давления (ПД) с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, т. к. высокое ПД влияет на характер и интенсивность поражения органов-мишеней. Увеличение давления в аорте ведет к повреждению эндоте­лия и ремоделированию сосудистой стенки [18]. Снижение растяжимости аорты во время систолы вызывает увеличение постнагрузки и, соответственно, развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [19]. Сдвиг отраженной волны в систолу приводит к падению ДАД, что ухудшает коронарную и цереб­ральную перфузию [17, 20]. Теперь известна роль повышенного ПД и в развитии поражения почек при АГ.

Обнаружены взаимосвязи между СКФ, рассчитанной по формуле Кокрофта-Голта, и объемом талии (r= 0,3, p = 0,003), скоростью нарастания АД (d/Pdt мм рт. ст./с) (r = 0,495, p = 0,000001), индексом аугментации (r = -0,386, p = 0,00015), индексом артериальной ригидности (r = 0,215, p = 0,04), средним пульсом за сутки (r= 0,387, p = 0,00015).

СКФ, рассчитанная по формуле MDRD, коррелировала с максимальным САД (r = -0,26, p = 0,01) и максимальным ДАД (r = -0,286, p = 0,006) в анамнезе, средним пульсом за сутки (r = 0,335, p = 0,0012), скоростью нарастания АД (r = 0,429, p = 0,000024), Alx (r = -0,41, p = 0,00005) и ASI (r = 0,256, p = 0,015).

В свою очередь СКФ, рассчитанная по формуле клиники Майо, коррелировала со временем дебюта АГ (r = -0,32, p = 0,0016), толщиной слоя “интима-медия” сонных артерий (r = - 0,38, p = 0,003), средним пульсом за сутки (r = 0,45, p = 0,000006), скоростью нарастания АД (r = 0,35, p = 0,0006), систолическим индексом площади (r = -0,27, p = 0,01), Alx (r = -0,36, p = 0,004).

Таким образом, для большинства больных АГ с длительно­стью заболевания более 5 лет установлены признаки нарушения функционального состояния почек в виде гиперфильтрации или развития очевидной ХБП. Маркерами раннего поражения почек при АГ можно считать микроальбуминурию и увеличение мочевой экскреции α-1-микроглобулина. Данные маркеры почечного поражения удается зарегистрировать даже среди пациентов с продолжительностью АГ менее 5 лет. Для боль­ных АГ характерны взаимосвязи между параметрами СМАД и показателями функционального состояния почек, жесткости сосудистой стенки. С целью оптимизации ранней диагностики поражения почек для больных АГ помимо определения тради­ционных “почечных” маркеров — СКФ, мочевой экскреции альбумина, может быть обоснованной оценка признаков вовлечения почечных канальцев.

Список литературы

  1. Pontremoli R, Nicolella С., Viazzi F. et al. Microalbuminuria is an early marker of target organ damage in essential hypertension. Am. J. Hypertens. 1998;11(4):430—438.
  2. Шарипова Г.Х., Чазова И.Е. Особенности поражения почек при артериальной гипертонии с наличием и отсутствием метаболического синдрома. Российский кардиологический журнал. 2008; 6:1—10.
  3. Арутюнов Г.П., Чернявская Т.К., Лукичева Т.И. и др. Микроальбуминурия и пути ее медикаментозной коррекции. Клиническая фармакология и терапия. 1999; 3:23—28.
  4. Болховитина О.А., Павлова Т.В., Поляков В.И. и др. Значение эндотелина-1 в генезе патологических процессов при хронической сердечной недостаточности у пожилых больных. Современные проблемы науки и образования. Медицинские науки. 2011; 6: 8—13.
  5. Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия — причина или следствие метаболического синдрома?РМЖ. 2001; 9(2):88.
  6. Шишкин А.Н. Современная стратегия терапии эндотелиальной дисфункции с позиций доказательной медицины. Врачебные ведомости. 2008; 3(45):6-19.
  7. Bakris G.L. Microalbuminuria: what is it? Clin Hypertens. 2001; 3:99-102.
  8. Шишкин А.Н. Дисфункция эндотелия и микроальбуминурия. Клиническое значение и терапевтические подходы. Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению. Материалы научно­практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею ГБ №20. 2008:193-199.
  9. Шишкин А.Н., Лындина М.Л. Эндотелиальная дисфункция и артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия 2008; 4:315-319.
  10. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Национальные клинические рекомендации ВНОК. М., 2008. 23 с.
  11. Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г. Гиперфильтрация у больных артериальной гипертензией: результаты эпидемиологического исследования. Терапевтический архив. 2009; 8:24-30.
  12. Оганезова Л.Г. Почечная функция у кардиологических больных: оптимальные методы оценки. Кардиология сегодня. 2012; 1:5.
  13. Бильченко А.В. Хронические болезни почек и сердечно-сосудистые заболевания. Системный подход к терапии. 2009; 4(60):32-38.
  14. Kelly R., Hayward C., Avolio A. et al. Noninvasive determination of ageerelated changes in the human arterial pulse. Circulation. 1989; 80:1652-1659.
  15. Weber T. et al. Arterial stiffness, wave reflections, and the risk of coronary artery disease. Circulation. 2004; 109:184-189.
  16. Hashimoto J. et al. Enhanced radial late systolic pressure augmentation in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. Am. J. Hypertens. 2006; 19:27-32.
  17. Дзизинский А.А., Протасов К.В. Артериальная жесткость как новый фактор оценки прогноза артериальной гипертонии (обзор литературы). Бюллетень ВКНЦ СО РАМН. 2006; 6(52):209-215.
  18. James M.A. et al. Pulse pressure and resistance artery structure in the elderly. Hypertension. 1995; 26:301-306.
  19. Pannier B. et al. Pulse pressure and echocardiographic findings in essential hypertension. J. Hypertens. 1989; 7:127-131.
  20. Ohtsuka S. et al. Chronically decreased aortic distensibility causes deterioration of coronary perfusion during increased left ventricular contraction. J. Am. Coll. Cardiol 1994; 24:1406-1414.

Об авторах / Для корреспонденции

Ребров А.П. – профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России, д.м.н.
E-mail: andreyprebrov@yandex.ru;
Куклина А.Л. – аспирант кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь