Взгляд на проблему миомэктомии при беременности и во время кесарева сечения

Миома матки – это доброкачественная опухоль, которая в 10–30% наблюдений имеет быстрый рост в период гестации и может быть причиной серьезных осложнений как у матери, так и у плода. Миомэктомия во время беременности вызывает много спорных вопросов. Для лучшего понимания этой хирургической проблемы проведен систематический анализ данных современной отечественной и зарубежной литературы с использованием информационных баз: elibrary, Scopus, PubMed, MEDLINE, ScienceDirect, Cochrane Library с момента создания до декабря 2019 г., который показал, что абдоминальная миомэктомия у беременных – нечастая практика, имеющая успешные результаты в руках специалистов с большим хирургическим опытом. В последние годы большинство авторов склоняются к тому, что миомэктомия во время кесарева сечения не увеличивает риск периоперационного кровотечения, гнойно-септических осложнений при соблюдении необходимой хирургической техники.
Заключение. Количество пациенток с миомой матки и беременностью неуклонно растет. Проблема миомэктомии во время беременности и кесарева сечения требует дальнейших масштабных рандомизированных исследований для оценки риска и пользы от этих операций как для матери, так и для плода.

История изучения миомы матки началась со времен Древней Греции, когда в IV в. до н.э. Гиппократ охарактеризовал ее как «маточный камень» [1]. В XIX в. австрийским патологоанатомом Карлом фон Рокитанским впервые был применен термин «фиброид», а через несколько лет немецкий морфолог Рудольф Людвиг Карл Вирхов показал, что это новообразование состоит из гладкомышечных клеток, назвав его «миомой матки» [2]. В настоящее время данные об обнаружении этого заболевания варьируют от 20 до 40% в репродуктивном возрасте [3] и превышают 70% при гистологическом исследовании удаленных препаратов [4–6]. Причем отмечена тенденция увеличения числа наблюдений как среди молодых, так и у пациенток позднего репродуктивного периода [7–9]. Не существует единого мнения о частоте миомы матки во время беременности, которая, по мнению одних авторов, колеблется от 0,1 до 3,9% [10], других – от 2,3 до 10,7% [11]. R. Sparic отметила, что среди пациенток, обращающихся за помощью к вспомогательным репродуктивным технологиям, процент заболеваемости миомой матки достаточно высок (12,6%), а в позднем репродуктивном возрасте он увеличивается в 2 раза (25%) [12].

Из года в год практикующие врачи и ученые всего мира задаются вопросом, на который до сих пор нет однозначного ответа: какова тактика ведения беременных с миомой матки? Патогенез этого заболевания вне и во время беременности в настоящее время до конца не ясен. Половые гормоны и их рецепторы вместе с другими стимулирующими факторами являются несомненными его триггерами [13, 14]. Мнения по поводу того, увеличиваются размеры миомы и количество миоматозных узлов во время беременности или нет, разнятся. По данным H.J. Lее et al., в 10–30% наблюдений бурный рост узлов во время беременности приводит к негативным последствиям [15]. Ясно одно, что эстроген и прогестерон – не единственные «действующие лица» в этом процессе. Пик уровня половых стероидов в сыворотке крови наблюдается в III триместре беременности, в то время как увеличение размеров опухоли происходит в I триместре. Возможно, росту миомы также способствует увеличение уровня хорионического гонадотропина человека, который взаимодействует с рецепторами в миоме матки и миометрии. Соответственно, после родоразрешения рост миомы замедляется, и чаще всего ее размеры становятся значительно меньше [16]. Локализация миоматозных узлов (субсерозная, интерстициальная, подслизистая) относительно плаценты, по мнению некоторых ученых, может влиять на прогрессивный рост опухоли [17].

В 2019 г. группой исследователей во главе с H.H. Chill была проанализирована израильская база данных по поддержанию здоровья (Maccabi Health Services) за период с января 2012 г. по декабрь 2016 г. [18]. В исследование вошли пациентки старше 18 лет с единичными и множественными миомами матки, за которыми наблюдали с момента установления беременности до родоразрешения. Было включено 196 беременных с общим количеством 248 лейомиом. Оценивался не объем, а площадь миоматозных узлов. Все лейомиомы, измеренные в III триместре беременности и через 6 недель после родов, значительно уменьшились. Среднее уменьшение размера составило 44,25±36,05% (р<0,05). Было обнаружено, что лейомиомы шейки матки, оцененные между I и II триместрами беременности, росли быстрее, чем миомы другой локализации (7,63±6,28% и 94,22±70,25% соответственно; р<0,05). Однако эта тенденция уменьшалась между II и III триместрами. В Австралийском журнале акушерства и гинекологии в 2012 г. было представлено 17 клинических наблюдений за бере...

Буянова С.Н., Бабунашвили Е.Л., Логутова Л.С., Щукина Н.А., Юдина Н.В., Гукасян С.А., Кащук М.Г., Ермолаева Е.Е., Ахвледиани К.Н., Магилевская Е.В., Стоцкая Т.В.