Взгляд общего хирурга на оперативное лечение глубокого инфильтративного эндометриоза

Цель исследования. Сформулировать концепцию ведения пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом.
Материал и методы. Анализ литературных данных в поисковой системе Pubmed и собственных клинических наблюдений за период 2010–2016 гг.
Результаты исследования. Показана роль общего хирурга в оперативном лечении инфильтративного эндометриоза. В работе отражены клинические проявления распространенных форм эндометриоза, предоперационное обследование с выявлением висцеральных поражений, доступ и объемы оперативного вмешательства с учетом мультидисциплинарного подхода, а также варианты возможных послеоперационных осложнений.
Заключение. Привлечение мультидисциплинарных групп к обследованию и хирургическому лечению обосновано клиническими и экономическими результатами и дает возможность применения радикальных и наименее инвазивных методик в сочетании с индивидуальным подходом.

Статья сфокусирована на роли общего хирурга в оперативном лечении инфильтративного эндометриоза в рамках мультидисциплинарного подхода к данной проблеме. Глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) – это распространение очагов эндометриоза на глубину более чем 5 мм в забрюшинное пространство. Наиболее часто ГИЭ встречается в области крестцово-маточных связок, внутри ректовагинального пространства, на стенках влагалища, в ректо-сигмоидном отделе толстой кишки, брюшине яичниковой ямки, в проекции мочеточников, пузырно-маточной складки, что проявляется в виде выраженных анатомических нарушений в полости малого таза [1].

Термин «эндометриоз кишечника» следует использовать, когда очаги эндометриоза проникают в стенку кишки, достигая субсерозного слоя и прилегающих субсерозных нервных сплетений [2]. По данным литературы поражение кишечника встречается в 3–37% всех случаев эндометриоза (15–70% среди женщин детородного возраста, 20–90% при синдроме тазовой боли и бесплодии) [3, 4], и в подавляющем большинстве случаев (90%) в процесс вовлечена прямая и сигмовидная кишка [5, 6].

Клинические особенности эндометриоза толстой кишки

Клиника поражения толстой кишки различна. Зависит от локализации поражения и имеет четкую взаимосвязь с менструальным циклом [7]. Диспепсии и кишечные кровотечения являются основными проявлениями заболевания. В литературе описаны случаи перфорации кишечника, возникающие в толстой кишке при трансмуральном эндометриозе стенки кишки [8]. Неспецифичность клинических проявлений со значительным наслоением вторичных висцеральных изменений, невозможность диагностировать поражение кишки при влагалищном исследовании делает диагностику распространенных форм эндометриоза затруднительной, что в свое время затягивает своевременное установление диагноза. В связи с этим дифференциальный диагноз эндометриоза кишечника проводится с синдромом раздраженного кишечника, новообразованием прямой кишки, острой толстокишечной непроходимостью, болезнью Крона и дивертикулярной болезнью [9].

У многих женщин эндометриоз кишечника может протекать без клинических проявлений и для таких пациентов течение заболевания представляется доброкачественным, а поражение кишки эндометриозом трудно связать с бесплодием, и потому резекция кишки кажется малообоснованной. Дополнительно настораживает то обстоятельство, что резекция левой половины толстой кишки в 7% случаев сопровождается несостоятельностью анастомозов, что требует проведения ряда профилактических мероприятий в виде наложения превентивной колостомы на срок от 3 до 6 месяцев.

Диагностика и предоперационное обследование

Предоперационное обследование имеет большое значение в планировании хирургического лечения. Точный диагноз необходим для уточнения локализации и распространенности эндометриоза. Для оценки поражения кишки эндометриозом с вовлечением ректовагинального пространства или без такового выполняются ректовагинальное и бимануальное исследование, трансвагинальное и трансректальное ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), колоноскопия, при необходимости – ирригоскопия. Задачи исследований направлены на установление степени распространенности заболевания, планирование комплексного лечения, получение предварительной информации для обсуждения с пациентом обоснованности возможного объема операции, интра- и послеоперационных осложнений.

Ультразвуковое исследование

Трансвагинальное и трансректальное УЗИ представляет собой неинвазивный способ обследования, доступный на поликлиническом этапе. По данным исследователей, занимающихся данной проблемой, эхография ГИЭ позволяет с высокой точностью обнаружить и определить степень распространения эндометриоза на окружающие ткани и органы [10].

Поражения кишечника в 91–98% могут быть диагностированы при трансвагинальном УЗИ и до 100% – при трансректальном [11]. Характерными акустическими признаками ГИЭ являются:

• плотное образование в ректовагинальной перегородке и за ее пределами;
• неоднородная эхоструктура образования;
• неровные и нечеткие контуры границ образования (рис. 1).

Ирригоскопия

С целью определения степени инвазии стенки, выявления стеноза просвета кишки и уровня поражения последней выполняют ирригоскопию. На основе ирригоскопии можно до операции определиться с уровнем резекции толстой кишки, однако точное расстояние до анального сфинктера определить невозможно [12]. Это также дает возможность заблаговременного привлечения к участию в лечении пациентки колопроктолога (рис. 2).

Магнитно-резонансная томография

Полезным в диагностике мультифокального эндометриоза является МРТ, с помощью которой уточняют локализацию эндометриоидных инфильтратов в кишке. Чувствительность и специфичность МРТ для выявления эндометриоза органов малого таза составляет около 90% [13, 14] (рис. 3).

Колоноскопия

Большое значение в диагностике эндометриоза кишечника имеет колоноскопия. Данный метод п...

Чупрынин В.Д., Хилькевич Е.Г., Буралкина Н.А., Мельников М.В., Чурсин В.В., Вередченко А.В., Саидданеш Ш.Ф.