Взгляд травматолога-ортопеда на возможности применения терипаратида при лечении пациентов с переломами костей на фоне остеопороза

В обзорной статье представлены систематические сведения о механизмах действия и эффективности применения синтетического аналога гормона околощитовидных желез человека – терипаратида – у мужчин и женщин с переломами костей на фоне остеопороза. Приведены результаты экспериментальных и клинических исследований, подтвердивших анаболическое влияние этого препарата на костный обмен, а также показавших его способность увеличивать минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и снижать риск повторных остеопоротических переломов даже у больных с крайне низкими значениями МПКТ и наличием нескольких малоэнергетических переломов в анамнезе. Отдельно проанализированы публикации, свидетельствующие о положительном влиянии терапии терипаратидом на процессы репаративной регенерации костной ткани при переломах. В итоге обоснован вывод об особом значении этого препарата для рассмотренного контингента пациентов, обычно проходящих лечение у травматологов-ортопедов, т.к. он способен одновременно оптимизировать процессы сращения имеющихся переломов и предупреждать повторные переломы костей у пациентов с остеопорозом.

Актуальность проблемы остеопороза (ОП) определяется прежде всего его последствиями – переломами костей, приводящими к росту инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста. Эпидемиологические данные неутешительны: в Российской Федерации (РФ) в группу потенциального риска малоэнергетических переломов костей, обусловленных снижением их прочности на фоне ОП или остеопении, входит около 24% населения, или почти 34 млн человек [1]. Согласно данным Федерального центра профилактики ОП, среди городского населения России 24% женщин и 13% мужчин в возрасте старше 50 лет уже имели такие переломы [2]. Кроме того, ежегодно в нашей стране, по расчетным данным, происходит около 9 млн новых малоэнергетических переломов костей конечностей на фоне ОП, в т.ч. около 135 тыс. наиболее тяжелых переломов проксимального отдела бедренной кости [3].

Травматологи-ортопеды обычно являются первыми, а зачастую и единственными врачами, проводящими лечение пациентов с переломами костей на фоне ОП. Поэтому они могут и должны играть особую роль в лечении пострадавших с указанной патологией, выполняя не только необходимые хирургические манипуляции или операции, но и назначая специфическую фармакотерапию системного заболевания – ОП. При этом следует особо отметить, что после первого остеопоротического перелома костей борьба с обсуждаемым системным заболеванием, по сути, вступает в новую фазу, т.к. лечение осложненного ОП сложнее и дороже, а риск возникновения повторных малоэнергетических переломов возрастает в несколько раз [4, 5].

Не случайно, по современным представлениям, именно наличие малоэнергетического перелома в анамнезе служит основным критерием тяжелого ОП, для которого характерно возникновение одного или нескольких компрессионных переломов тел позвонков или одного из типичных остеопоротических переломов костей конечностей (дистального метаэпифиза лучевой кости, а также проксимальных отделов бедренной или плечевой кости) [6]. При этом обычные критерии Всемирной организации здравоохранения, определяющие выраженность ОП на основе оценки степени снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ), по данным рентгеновской денситометрии (Т-критерий≤-2,5 SD), признаны менее информативными. Клиническая практика показала, что кость может быть весьма хрупкой и подверженной высокому риску переломов даже при небольшом снижении МПКТ, например до уровня остеопении. Именно эти соображения легли в основу концепции подсчета показателя 10-летней вероятности риска переломов костей – FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), учитывающего не только МПКТ, но и другие клинические факторы, среди которых прежде всего наличие малоэнергетических переломов [6].

Лечение пациентов с тяжелым ОП, у которых он осложнился малоэнергетическим переломом хотя бы одной из костей, сложное и, как правило, дорогостоящее. Перед травматологом встает трудная двуединая задача: добиться сращения перелома качественно измененной кости в обычные средние сроки и предупредить повторные переломы костей. При этом многие авторы отмечают, что использования в отношении таких больных только препаратов кальция и витамина D не достаточно, а требуется сложная комплексная антиостеопоротическая фармакотерапия с применением лекарственных средств из нескольких различных групп [6–8].

В настоящее время в арсенале средств для лечения ОП помимо упомянутых выше препаратов кальция и витамина D присутствуют две основные группы лекарств с доказанной эффективностью: антирезорбенты и костные анаболические средства. При этом группа антирезорбтивных костных препаратов включает несколько десятков наименований, прежде всего многочисленную подгруппу бисфосфонатов, применяющихся в клинической практике уже более 40 лет. Зато препаратов, обладающих доказанным анаболическим действием на костную ткань, значительно меньше [9, 10].

Необходимо отметить, что после введения в начале 2014 г. значительных ограничений по клиническому применению стронция ранелата [11] на основании данных о связанных с его приемом рисках тромбоэмболических осложнений, в обсуждаемой группе костных анаболиков в нашей стране остался, по сути, только один разрешенный препарат – синтетический аналог гормона паращитовидных желез терипаратид. Это лекарственное средство известно уже давно и зарегистрировано в РФ с 2004 г., но стало реально поставляться в нашу страну в виде препарата Форстео и применяться для лечения ОП только с 2013 г. [10]. Наибольший интерес, на наш взгляд, терипаратид представляет именно для травматологов-ортопедов, т.к. его уникальный анаболический механизм действия позволяет не только повышать МПКТ, но и улучшать ее качественные характеристики, а также оптимизировать процессы репаративной регенерации костной ткани при переломах. Именно поэтому указанный препарат был выбран в качестве объекта для написания настоящего обзора.

К настоящему времени структура биологически активного паратиреоидного гормона человека (ПТГ), содержащего 84 аминокислоты (ПТГ 1-84), полностью расшифрована [12]. Известно, что этот го...

С.Н. Иванов, А.Ю. Кочиш, Л.Б. Резник, Е.В. Санникова