Ятрогенный синдром Кушинга с последующим возникновением надпочечниковой недостаточности у пациента с вульгарным псориазом, леченным местными глюкокортикоидами

30.12.2017
Просмотров: 173

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Ятрогенный синдром Кушинга обычно связан с длительным и/или пероральным или парентеральным использованием глюкокортикостероидов в высоких дозах. Вульгарный псориаз – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся периодами обострения и ремиссии. Местные глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии в лечении локализованного псориаза и псориаза с легким течением. На фоне местного применения стероидов развития системных побочных эффектов обычно не наблюдается. Но риск ятрогенного синдрома Кушинга все равно существует. В литературе описано несколько случаев возникновения у взрослых ятрогенного гиперкортицизма при применении местных стероидов с последующим развитием надпочечниковой недостаточности. В этой статье мы представляем случай ятрогенного синдрома Кушинга с последующим развитием вторичной надпочечниковой недостаточности после 12-летнего применения местных глюкокортикоидов пациентом с вульгарным псориазом.

Абстракт

Введение

Ятрогенный синдром Кушинга в большинстве случаев связан с длительным и/или высокодозным применением оральных или парентеральных стероидов [1]. Развитие системных побочных эффектов после местной терапии кортикостероидами – редкость, однако такой риск все же существует. По данным литературы, наиболее часто ятрогенный гиперкортицизм при местном применении кортикостероидов встречается у детей [2, 3]. Поскольку у детей более тонкий, нежели у взрослых, слой эпидермиса, стероиды лучше проникают через кожу, приводя к системным побочным эффектам [2, 3]. В литературе есть описание нескольких случаев ятрогенного гиперкортицизма, ассоциированных с местным применением кортикостероидов у взрослых [1, 4, 5]. Мы представляем описание такого случая у мужчины с 12-летним анамнезом применения местных глюкокортикоидов.

Описание случая

32-летний мужчина был направлен в отделение эндокринологии и обмена веществ муниципальной больницы с жалобами на чрезмерное увеличение веса и мышечную слабость. За последние 12 мес прибавка массы тела составила 8 кг. В течение последних 12 лет у пациента наблюдали вульгарный псориаз. Все эти годы он непрерывно применял клобетазола пропионат 0,05% непрерывно в дозе 150 мг в неделю и прекратил его применение самостоятельно месяц назад. При физикальном обследовании обращает на себя внимание лунообразное лицо, центрипетальный тип ожирения, климактерический горбик, гипертрихоз, фиолетовые стрии в подмышечной, периумбиликальной и паховой областях. Многочисленные эритематозные чешуйчатые псориатические бляшки располагались на конечностях, пояснице, а также в местах повышенного трения.

Объективно: рост 172 см, вес 85 кг и индекс массы тела 28,7 кг/см2, АД 130/80 мм рт.ст., частота пульса 75 в минуту. При лабораторном исследовании функции печени и почек, а также уровень глюкозы в крови натощак в пределах нормы. Гормональное исследование: адренокортикотропный гормон (АКТГ) утром: 17,53 пг/мл (7,2–63,3); базальный кортизол утром: 3,83 мг/дл, ТТГ 2,77  мкг/ мл (0,27–4,2); свободный T4 17,6 пмоль/л (12–22); свободный T3 7,26 пмоль/л (3,1–6,8); пролактин 7,34 нг/мл (4,04–15,2); ФСГ 3,81 мМЕ/ мл; ЛГ 2,7 мМЕ/мл; общий тестостерон 2,77 нг/мл (2,9–8,36). Для оценки гипофизарно-надпочечниковой оси был проведен тест со стимуляцией АКТГ, на который был получен недостаточный ответ – пиковый уровень кортизола 7,7 мг/дл. Клинические симптомы и лабораторные данные пациента, а также длительный прием высоких доз глюкокортикостероидов позволили предположить ятрогенный гиперкортицизм с последующим дефицитом АКТГ. При проведении денситометрии поясничного отдела позвоночника выявлена остеопения. Применение местного стероида было прекращено, для уменьшения проявлений надпочечниковой недостаточности назначен гидрокортизона ацетат (20 мг/м2/сут) и метотрексат (10 мг/нед) для лечения псориатических бляшек. Для коррекции остеопении рекомендован прием препаратов кальция и витамина D. Также началось лечение мазью «Кальципотриен» и увлажняющим лосьоном.

Обсуждение

К местным побочным эффектам стероидов относятся акне, пурпура, атрофия кожи, стрии и телеангиэктазии. Ятрогенный синдром Кушинга и подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси являются редкими, но грозными осложнениями применения местных стероидов [1, 4–6]. У таких пациентов отмечается центральный тип ожирения, артериальная гипертензия, возникают синюшно-багровые стрии, климактерический горбик, мышечная слабость, лунообразное лицо, гипертрихоз [1, 4–6].

Вульгарный псориаз – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся периодами обострения и ремиссии [4–6]. Местные глюкокортикоиды являются препаратами первой линии для локализованного псориаза и псориаза легкого течения [4–5]. В литературе пациенты с ятрогенным гиперкортицизмом на фоне местного применения стероидов встречаются чаще в педиатрической практике, что связано с более тонким слоем кожи и более высоким соотношением поверхности к объему, что приводит к увеличению скорости поглощения через кожу [2, 3]. У взрослых такое состояние встречается редко [1, 4, 5]. По литературным данным, риск развития стероид-индуцированного ятрогенного гиперкортицизма связан с возрастом пациента, размером и локализацией повреждений, целостностью эпителия, индивидуальными изменениями метаболизма, продолжительностью использования, формой лекарственного средства и чувствительностью стероидных рецепторов [1]. Препарат клобетазола пропионат обладает высоким сродством к стероидным рецепторам, длительным периодом полувыведения, что делает его эффективным средством. Sahip et al. [4] описали взрослого пациента, в течение 10 лет применявшего клобетазол 0,005% по поводу псориаза. В обзоре также сообщалось, что известны 43 случая (и дети, и взрослые) развития ятрогенного гиперкортицизма после применения местных стероидов, в особенности клобетазола, в высоких дозах [7]. У большинства пациентов в группе детей наблюдался пеленочный дерматит (86%) [22]. Остальные дети (27%) имели такие нарушения, как сухость кожи, псориаз, ожоги. В основном используемыми стероидами у пациентов детского возраста были клобетазол и бетаметазон. Средняя продолжительность использования составила 2,75 мес (1–17 мес). Почти все случаи показали специфические особенности развития синдрома Кушинга. Псориаз был наиболее часто наблюдаемым нарушением у пациентов во взрослой группе (71%), как и в нашем случае. Другими заболеваниями были ксероз, дерматит и осветление кожи (19%). Продолжительность использования кортикостероидов (наиболее часто клобетазола) у взрослых составляла около 18 мес (0,3–84 мес). Использование высокоэффективных местных кортикостероидов, количество, частота и продолжительность применения, структура и площадь пораженной кожи были одними из основных факторов риска развития ятрогенного синдрома Кушинга на фоне использования местных глюкокортикоидов [7]. Кроме того, в некоторых странах приобретение и использование стероидных мазей осуществляется без рецепта врача.

Большинство этих факторов риска сыграло определенную роль в развитии ятрогенного гиперкортицизма и последующей надпочечниковой недостаточности после отмены препарата у нашего пациента.

Allenby et al. [8] изучили влияние клобетазола на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось у 39 пациентов и обнаружили, что применение препарата в дозе более 50 г в неделю способно подавлять функцию надпочечников. С другой стороны, Sibel et al. [6] показали, что четыре пациента (три с псориазом, один с атопическим дерматитом), которые использовали крем клобетазол 0,005% в течение длительного периода времени, отмечали признаки вторичной надпочечниковой недостаточности почти через 4 мес после отмены лечения, хотя три из них использовали дозу менее 50 г стероида в неделю. Даже относительно небольшие дозы клобетазол-крема могут нарушить гипофизарно-надпочечниковую ось, и происходит это чаще, чем нам казалось ранее. После длительного использования клобетазола в средних терапевтических дозах надпочечниковая недостаточность может быть более распространенной, чем описано ранее.

Консенсуса относительно отмены лечения стероидами в случае развития ятрогенного синдрома Кушинга нет [1, 4, 6]. Три основных осложнения, которые могут возникнуть после прекращения лечения кортикостероидами, – это обострение основного заболевания, вторичные нарушения секреции АКТГ и синдром отмены стероидов [1, 4, 6, 9]. При использовании мази клобетазола 0,05% более 2 г в день уровень кортизола крови уменьшается на короткий период времени [3, 7]. Tempark et al. [7] сообщили, что расчетный период восстановления гипофизарно-надпочечниковой оси составляет месяцы и у взрослых, и у детей. Sibel et al. [6] сообщают, что у четырех пациентов наблюдалась вторичная надпочечниковая недостаточность после отмены или значительного снижения дозы клобетазола, а восстановление утраченной функции было возможно через 1–4  мес. Предполагается, что при необходимости длительного использования мази клобетазола следует иметь в виду, что вторичная недостаточность надпочечников может развиться даже при использовании небольшого количества стероидов (7,5 г в неделю) [10]. Дозу глюкокортикоидов при надпочечниковой недостаточности следует увеличивать в случае присоединения инфекций или во время любой операции, вызывающей стресс у пациента. Это правило должно соблюдаться при использовании местных стероидов и в течение 4 мес после прекращения лечения. После отмены глюкокортикоидной мази рекомендовано применение метотрексата (10 мг/неделю) для лечения псориатических бляшек и гидрокортизона ацетата (20 мг/м2/сут) для предотвращения надпочечниковой недостаточности в нашем случае.

Трудно определить безопасную дозу стероидов. Рекомендовано не превышать 4 нед местного применения кортикостероидов, 50 г в неделю у взрослых и 15 г в неделю у детей [6]. Сut-off дозы клобетазола, приводящие к подавлению гипофизарно-надпочечниковой оси и возникновению синдрома Кушинга, в настоящее время не определены [1]. Необходимы будущие исследования для изучения абсорбции кортикостероидов. Не совсем ясно, какие пациенты более склонны к развитию надпочечниковой недостаточности при использовании местных кортикостероидов. Через несколько месяцев после терапии глюкокортикоидами рекомендовано исследование АКТГ и кортизола для оценки функции надпочечников у всех пациентов. Кроме того, все пациенты должны быть проинформированы о симптомах гиперкортицизма для раннего обращения к врачу и выявления побочных эффектов глюкокортикоидов, таких как гипергликемия и артериальная гипертензия.

Список литературы находится в редакции.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь