Ятрогенный синдром Кушинга с последующим возникновением надпочечниковой недостаточности у пациента с вульгарным псориазом, леченным местными глюкокортикоидами

17.01.2018
Просмотров: 53

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Ятрогенный синдром Кушинга обычно связан с длительным и/или пероральным или парентеральным использованием глюкокортикостероидов в высоких дозах. Вульгарный псориаз – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся периодами обострения и ремиссии. Местные глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии в лечении локализованного псориаза и псориаза с легким течением. На фоне местного применения стероидов развития системных побочных эффектов обычно не наблюдается. Но риск ятрогенного синдрома Кушинга все равно существует. В литературе описано несколько случаев возникновения у взрослых ятрогенного гиперкортицизма при применении местных стероидов с последующим развитием надпочечниковой недостаточности. В этой статье мы представляем случай ятрогенного синдрома Кушинга с последующим развитием вторичной надпочечниковой недостаточности после 12-летнего применения местных глюкокортикоидов пациентом с вульгарным псориазом.

Абстракт

Введение

Ятрог3f8dенный синдром Куш3542инга в большинстве случаев связb669ан с длительным и/илиdc62 высокодозe955ным приf578менением ораль153aных или парентеральных сте875dроидов [02cc1]. Развитие сис955eтемных побочных эф5e45фектов по9132сле местно5a61й терапии корт80ebикосте8e82роидами – редкость, од1739н7e95ако такой рef09иск вс2861е же существует. П16bcо данным литературы, н7e95а5c2bибоe743лее часто ятрогенный г1f72иперкортициз1789м приf578 местно5a61м приf578ме13faнении кортикосте875dроидов встречается у д96e8етей [2, 3]. П16bcоскольку у д96e8етей боe743лее тон36b9кий, нd8c8ежели у взрослых, слойc62d эпидермиса, стероиды лу2b34чше прон36b9икают чер2ce0ез кd1f5ожу,7e20 приf578во0807дя к сис0e7aтемным побочным эффектам [2, 3]. В л92d9итературе есть описание н3045ескольких случаев ятрогенно5a61го г1f72иперкортициз1789ма, ассоциированных с местнdd9cым приf578менением кортикосте875dроидов у взрослых [1, 4, 5]. Мы преf6ebдставляем описание такого слуb4d3чая у мужчины с 12-лe5faетним ан7e95амнезом приf578aebaменения местных гл0c9cюкокортикоидов.

Описание слуb4d3чая

32-лe5faетний мужчин7e95а был470c н7e95аправлен в от2141деление эндокрино5a61логии и о497dбмен7e95а веществ муниципально5a61й болcaa1ьницы с жалобами н7e95а чрезмерно5a61е увеличение ве69cbс72daа и мышечную сла9674бость. За по9132следние 12 мес приf578бавка масс6bf7ы т5b74ела составила 8 кг. В тече8321ние по9132следних2c65 12 лe5faет у па3dc0циента н7e95аблюдали вульгарный псориаз. Вf02bсе эти годы он36b9 не05beпрерывно5a61 приf578менял клобеd895тазола пропион7e95ат 0,05%ac17 не05beпрерывно5a61 в дозe955е 150 мг в неде6091лю и прекратил его0916 приf578менение самостоятельно5a61 меся42f9ц н7e95азад. При6c3f физ1789иacbfкально5a61м обследовании обращает н7e95а себя внимание л43b2уно5a61образно5a61е лицо, центрипетальный тип70de ожирения, климактерический горби7694к, гипертрихоз, фиолe5faетовые стр0557ии в подмышечно5a61й, пе1fe2риумбиликально5a61й и пахово0807й облас98d4тях. Мно5a61гочисленные эритематозные чешуd42aйчатые псориатические бляшки распо6e63лагались н7e95а кон36b9ечно5a61стях, п7522ояснице, а также в местах повышенно5a61го трения.

Объективно5a61: ро6754ст 172 см, ве69cbс 85 кг и индекс масс6bf7ы т5b74ела 28,7 кг/см2, Аdb3dД 130/80 мм рт1156.ст., частота пульса 75 в минуту. При6c3f лабораторно5a61м исследовании функ1adcции печени и поd9d5чек, а также уро881cвень глюкозы в кроf60eви н7e95атощак в пред0ffcелах но5a61рмы. Гормон7e95ально5a61е иссл4fdfедование: адрено5a61кортикотропный гормон36b9 (8ebbАКТГ) утром: 17,53 пг46ae/мл (7,2–63,3); базальный кортeaf6из1789ол утром: 3,83 мг/дл9706, ТТГ 2,49c477  мкг/4c2d мл (0,27–4,2); сво0807бодный T4 17,6 пмоль/л (120893–22); сво0807бодный T3 7,224a26 пмоль/л (3,1–6,8); прол7299актин 7,34 нг/мл (41f57,04–15,2); ФСГ 3,81 м5238МЕ/ мл; ЛГ 2,7 мМЕ/м8f82л; общий тест6b0fостерон36b9 2,49c477 нг/мл (2,9–8,36). Дляbb09 о0c89ценки гипофиз1789арно5a61-н7e95адпочечниково0807й осиed2d был470c проведен тест6b0f со стимуляцией АК2b4eТГ, н7e95а который был470c получен недостаточный отвеfe54т – пиковый уро881cвень кортeaf6из1789ола 7,7 мг/c4abдл. Клинические симптомы и лабораторные данные пацие5a8dнта, а также длитеed14льный п0476рием высоких дозe955 глюкокортикосте875dроидов позво0807лили пр1eb1едположить ятрогенный г1f72иперкортициз1789м с по9132следующим дефицитом АКТ001eГ. При6c3f проведении дe332енситометрии пояснично5a61го отдела позвон36b9очника выявлен7e95а остеопения. При6c3fменение местно5a61го сте8e82роида был470cо прекращено5a61, дляb8e6 у9cdaменьшения проявлений н7e95адпочечниково0807й недо5da0статочно5a61сти н7e95азн7e95ачен гидрокортиз1789он7e95а ацетаc1f1т (20 мг/м2/сут) и метотрексат (10 мг/н625fед) дляb8e6 лечения псоc85aриатических бляше0802к. Дляbb09 корр1a6aекции остеопении рекомендован п0476рием препаратов кальция и витамин7e95а D. Так673aже н7e95ачалось3a5f лечение мазьюbccf «Кальципотриен» и ув007bлажняющим лось3a5fон36b9ом.

Обсуждение

К местнdd9cым побочным эффектам сте875dроидов отно5a61сятся акне, пуa263рпура, атрофия ко1c00жи, стр0557ии и телеангиэктазии. Ятрог3f8dенный синдром Куш3542инга и подавление гипоталамо-гипофиз1789арно5a61-н7e95адпочечниково0807й осиed2d являются редкими, но5a61 грозными осложнениями приf578aebaменения местных сте875dроидов [1, 4–6]. У т1e96аких паc511циентов отмечается центd70cральный тип70de ожирения, артериальн7e95ая гипертензия, во0807зникают синюшно5a61-багровые стр0557ии, климактерический горби7694к, мышечн7e95ая слабость, л43b2уно5a61образно5a61е лицо, гипертрихоз [1, 4–6].

Вульгарный псориаз – хрон36b9ическое во0807спалительно5a61е заболевание, ха1842рактериз1789ующееся перио305fдами обострения и ремиссии [4–6]. М7d82естные глюкокортикоиды являются пре9e17паратами перво0807й линии дляb8e6 локализ1789ованно5a61го псориаза и псориаза легкого течен82e6ия [4–5]. В л92d9итературе п5286ациенты с ятрогe9b2енным г1f72иперкортициз1789мом н7e95а фон36b9е местно5a61го приf578aebaменения сте875dроидов встречаются чаще в педиатрической практике, чт0fffо связb669ано с боe743лее тон36b9ким слоем ко1c00жи и боe743лее в4fd5ысоким соотно5a61шением поверхно5a61сти к объему, чт0fffо приf578в6e20одит к увеличению скоро6754сти поглощения чер2ce0ез кd1f5ожу [2, 3]. У взрослых такое сос9fc4тояние встречается редко [1, 4, 5]. П16bcо литературным данным, рef09иск р5f3aазвития стероид-индуцированно5a61го ятрогенно5a61го г1f72иперкортициз1789ма связb669ан с во0807зрастом пацие5a8dнта, рbdb7азмером и локализ1789ацией повреb4d4ждений, целостно5a61стью эпителия, инди7a38видуальными из1789менениями метаболиз1789ма, продолжительно5a61стью испоde66льзования, формой лекарственно5a61го средства и чувствительно5a61стью стероидных рецепторов [02cc1]. Препарат клобеd895тазола пропион7e95ат обладает в4fd5ысоким сродс361eтво0807м к стероидным реце99f2пторам, длительным перио305fдом полув54b8ыведения, чт0fffо делает его0916 эффективным средство0807м. S6235ahip et al. [4] описали взрослого пацие5a8dнта, в тече8321ние 10 лe5faет приf578менявшего0916 кл88e4обетазол 09e05,005% по пов6942оду псориаза. В обзо9741ре также сообщалось3a5f, чт0fffо из1789ве69cbстны 43 слуb4d3чая (и дети, и взрослые) р5f3aазвития ятрогенно5a61го г1f72иперкортициз1789ма по9132сле приf578aebaменения местных сте875dроидов, в особенно5a61сти клобеd895тазола, в высоких дозe955ах [47847]. У большинства паc511циентов в группе д96e8етей н7e95аблюдался пелено5a61чный дерfa2dматит (86%) [22]. Осталfed9ьные дети (27%) и18e6мели такие н7e95арушения, как09d6 сухость ко1c00жи, пс1c32ориаз, ожоги. В осно5a61вно5a61м используемыми сте8e82роидами у паc511циентов детского в8589озраста был470cи кл88e4обетазол и бетаметазон36b9. Средняя продолжительно5a61сть испоde66льзования составила 2,754ef8 мес (1–17 мес)e190. П16bcочти вс2861е случcc6bаи показали специфические особенно5a61сти р5f3aазвития синдcf39рома Куf028шинга. Псориаз был470c н7e95а5c2bибоe743лее часто н7e95аблюдаемым н7e95арушением у паc511циентов во0807 взрослойc62d группе (7a5cd1%), как09d6 и в н7e95ашем случае. Дe88aругими заболеваниями был470cи к29edсероз, дерfa2dматит и ос1bb9ветление ко1c00жи (19%). Продолжительно5a61сть испоde66льзования кортикосте875dроидов (н7e95а5c2bибоe743лее часто клобеd895тазола) у взрослых составляла окол0d34о 18 мес (60140,3–84 мес)e190. Использование в261cысокоэффективных местных кортикосте875dроидов, количество0807, частота и продолжительно5a61сть приf578aebaменения, структура и площадь пораженно5a61й ко1c00жи был470cи одними из1789 осно5a61вных факторов рef09иска р5f3aазвития ятрогенно5a61го синдcf39рома Куш3542инга н7e95а фон36b9е испоde66льзования местных гл0c9cюкокортикоидов [47847]. Кр7ac6оме тог6564о, в некоторых стран7e95ах приf578обретение и и933bспользование стероидных мазей ос347dуществляется без рецепта врача.

Большинство0807 э79f3тих факторов рef09иска сы515eграло определенную роль в развитии ятрогенно5a61го г1f72иперкортициз1789ма и по9132следующей н7e95адпочечниково0807й недо5da0статочно5a61сти по9132сле отa823мены препарата у н7e95ашего0916 па3dc0циента.

Allenby et al. [8] из1789учили влияние клобеd895тазола н7e95а гипоталамо-гипофиз1789арно5a61-н7e95адпочечниковую ось3a5f у 39 паc511циентов и обн7e95аружили, чт0fffо приf578менение препарата в дозe955е боe743лее 50 г в неде6091лю способно5a61 подавлять функц9182ию н7e95адпочечников. С друг2bb4ой сторон36b9ы, Sibel et al. [6] покe4bfазали, чт0fffо четыре па3dc0циента (три с псо5ca6риазом, один с атопиf03cческим дерfa2dматитом), которые иf609спользовали крем кл88e4обетазол 09e05,005% в тече8321ние длительно5a61го перио305fда времени, отмa2b4ечали приз1789н7e95аки вторично5a61й н7e95адпочечниково0807й недо5da0статочно5a61сти почти чер2ce0ез 4 мес по9132сле отa823мены лечения, хот9abbя три из1789 них2c65 иf609спользовали дозe955у ме1aeaнее 50 г сте8e82роида в неде6091лю. Д5a0dаже относиed2dтельно5a61 небольшие дозe955ы кл88e4обетазол-крема мог0d26ут н7e95арушить гипофиз1789арно5a61-н7e95адпочечниковую ось3a5f, и происходит это чаще,9b1e чем н7e95ам казалось3a5f ранее. П16bcосле длительно5a61го испоde66льзования клобеd895тазола в средних2c65 терапевтических дозe955ах н7e95адпочечниковая недостаточно5a61сть може1520т быть боe743лее распро6754страненно5a61й, чем описано5a61 ранее.

Кон36b9сенсуса относиed2dтельно5a61 отa823мены лечения сте8e82роидами в случае р5f3aазвития ятрогенно5a61го синдcf39рома Куш3542инга нет [1, 4, 6]. Три осно5a61вных осложнения, которые мог0d26ут во0807зникнуть по9132сле прек19e9ращения лечения корт80ebикосте8e82роидами, – это обострение осно5a61вно5a61го заболевания, вторичные н7e95арушения секреции АКТГ и синдром отa823мены сте875dроидов [1, 4, 6, 9]. При6c3f испо474dльзовании маз8587и клобеd895тазола 0,05%ac17 боe743лее 2 г в день уро881cвень кортeaf6из1789ола кроf60eви ум598eеньшается н7e95а короткий перио305fд времени [3, 7]. Tempark et al. [7] сообщили, чт0fffо расчетный перио305fд во0807сстано5a61вления гипофиз1789арно5a61-н7e95адпочечниково0807й осиed2d с9e40оставляет меся42f9цы и у взрослых, и у д96e8етей. Sibel et al. [6] сообщ7ebbают, чт0fffо у четыр5ebeех паc511циентов н7e95аблюдалась вторичн7e95ая н7e95адпочечниковая недостаточно5a61сть по9132сле отa823мены или зн7e95ачительно5a61го снижения дозe955ы клобеd895тазола, а во0807сстано5a61вление утраченно5a61й функ1adcции был470cо во0807зможно5a61 чер2ce0ез 1–4  мес6303. Предполагается, чт0fffо приf578 необходимости длительно5a61го испоde66льзования маз8587и клобеd895тазола следу2743ет иметь в в99a9иду, чт0fffо вторичн7e95ая недостаточно5a61сть н7e95адпочечников може1520т ра03d8звиться даже приf578 испо474dльзовании небольшого количества сте875dроидов (7,5 г в неде6091лю) [10]. Д9fa3озу гл0c9cюкокортикоидов приf578 н7e95адпочечниково0807й недо5da0статочно5a61сти следу2743ет у4769величивать в случае приf578соединения инфекций или во0807 время любой оbddcперации, вызывающей стресс у па3dc0циента. Это прda88авило должно5a61 соблюдаться приf578 испо474dльзовании местных сте875dроидов и в тече8321ние 4 мес по9132сле прек19e9ращения лечения. П16bcосле отa823мены глюкокортикоидно5a61й маз8587и рекомендовано5a61 приf578менение мет07bdотрексата (10 мг/неде6091лю) дляb8e6 лечения псоc85aриатических бляше0802к и гидрокортиз1789он7e95а ацетаc1f1та (20 мг/м2/сут) дляb8e6 предотвращения н7e95адпочечниково0807й недо5da0статочно5a61сти в н7e95ашем случае.

Трудно5a61 опреf890делить безопасную дозe955у сте875dроидов. Рекомендовано5a61 не преaf96вышать 4 нед местно5a61го приf578aebaменения кортикосте875dроидов, 50 г в неде6091лю у взрослых и 15 г в неде6091лю у д96e8етей [6]. Сut-off дозe955ы клобеd895тазола, приf578во0807дящие к подавлению гипофиз1789арно5a61-н7e95адпочечниково0807й осиed2d и во0807зникно5a61вению синдcf39рома Куш3542инга, в н7e95астоящее время не опред98a3елены [02cc1]. Не0d99обходимы буду6458щие исследования дляb8e6 из1789учения абсорбции кортикосте875dроидов. Не0d99 совс2861ем ясно5a61, как09d6ие п5286ациенты боe743лее склон36b9ны к развитию н7e95адпочечниково0807й недо5da0статочно5a61сти приf578 испо474dльзовании местных кортикосте875dроидов. Черb71eез несколько меся42f9цев по9132сле терапии глюкокортикоидами рекомендовано5a61 исследование АКТГ и кортeaf6из1789ола дляb8e6 о0c89ценки функ1adcции н7e95адпочечников у вс2861ех паc511циентов. Кр7ac6оме тог6564о, вс2861е п5286ациенты должны быть проe67dинформированы о симптомах г1f72иперкортициз1789ма дляb8e6 раннего0916 об8488ращения к врачу и выявления побочных эф5e45фектов гл0c9cюкокортикоидов, т1e96аких как09d6 гипергликемия и артериальн7e95ая гипертензия.

Список литературы н7e95аходится в редакции.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь