Заболевания пищевода в практике врача-аллерголога

В практике аллерголога чаще встречаются три варианта эзофагита – кандидозный (осложнение терапии глюкокортикостероидами), эозинофильный и рефлюксный (отягощающий бронхиальную астму фактор). Визуально при эндоскопии эти эзофагиты выглядят схоже и могут сочетаться. Решающее значение для корректной диагностики имеет результат морфологического исследования биоптата. Для кандидоза характерно выявление т.н. псевдомицелия – нитевидной формы дрожжеподобного гриба Candida, для эозинофильного эзофагита – определенная плотность инфильтрации эозинофилами, для рефлюксного – признаки неспецифического эзофагита. Терапия кандидоза пищевода обычно осуществляется флуконазолом в течение 2–3 недель, рефлюксного эзофагита – ингибиторами протонной помпы, эозинофильного – глюкортикостероидами в течение длительного времени.

На основании многолетнего опыта клиники НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина СЗГМУ им. И.И. Мечникова и проведения эндоскопических исследований пищевода можно сделать вывод, согласно которому визуальная диагностика кандидозного и эозинофильного эзофагитов сопряжена со значительными трудностями. Они обусловлены макроскопической картиной эзофагитов с наличием т.н. белых налетов, характерных для обоих вариантов воспаления пищевода. Однако точность и своевременность постановки правильного диагноза имеют первостепенное значение, т.к. лечебная тактика и прогноз этих заболеваний принципиально различаются. Следует указать, что морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода остается «золотым» стандартом в постановке диагноза.

Кандидозный эзофагит (КЭ) обусловлен инвазией микромицетов рода Candida в эпителий и стенку пищевода пациентов с различными проявлениями иммунодефицитов. Обычно это больные СПИД, некомпенсированным сахарным диабетом, получающие терапию глюкокортикостероидами (ГКС), цитостатиками и иммуносупрессорами. Такие пациенты жалуются на дисфагию, одинофагию (боль при глотании), ретростернальный дискомфорт, кашель и наличие белых творожистых налетов на языке и слизистой оболочке ротоглотки. По оценочным данным, в Российской Федерации только в группе ВИЧ-инфицированных насчитывается не менее 11 тыс. пациентов, страдающих рецидивирующим кандидозом пищевода [1].

Эозинофильный эзофагит (ЭЭ) – хроническое воспаление пищевода, опосредованное эозинофилами, с симптомами дисфункции пищевода (преимущественно дисфагия и боль в грудной клетке). ЭЭ чаще болеют мужчины (соотношение мужчины/женщины 3:1). При тщательном обследовании у 60–90% пациентов выявляется аллергия к аэроаллергенам и/или пищевым аллергенам [2]. Среди жалоб больных ЭЭ преобладают нарушения глотания, загрудинные боли, икота. Особенности лечения ЭЭ заключаются в том, что они резистентны к терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), антацидами и всеми антигистаминными препаратами. Наибольшую опасность для пациентов с ЭЭ представляет спонтанная перфорация пищевода [3].

Рефлюксный эзофагит (РЭ) обусловлен повреждением преимущественно нижнего отдела пищевода, вызываемым спонтанным и регулярным забросом в пищевод желудочного или кишечного содержимого. Причин РЭ несколько: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и способности пищевода к самоочищению; неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого рефлюктанта; нарушение опорожнения желудка; повышение внутрибрюшного давления.

Клинически РЭ чаще проявляется изжогой, кислой или горькой отрыжкой. Выраженная недостаточность кардии – нижнего пищеводного сфинктера – проявляется симптомом «завязывания шнурков»: в этом случае происходит заброс желудочного содержимого при наклонах туловища.

Диагностика РЭ основана на результатах эндоскопического исследования, реже применяют суточное мониторирование кислотности пищевода, манометрическое исследование пищеводного сфинктера, совместную импеданс-рН-метр...

М.А. Шевяков, А.В. Соболев, Ю.Л. Авдеенко, А.В. Пятакова, Н.Н. Климко