Задержка роста плода при гестационном сахарном диабете: от патогенеза к тактике ведения

В настоящем обзоре представлены новые научные данные, касающиеся развития плацентоассоциированных осложнений, в частности, задержки роста плода (ЗРП), у беременных с гестационным сахарным диабетом (ГСД). ГСД ассоциирован с большим количеством осложнений как для матери, так и для плода. При ГСД возрастает риск невынашивания беременности и преждевременных родов, развития преэклампсии, отслойки плаценты, HELLP-синдрома, преждевременного излития околоплодных вод и кесарева сечения. Кроме того, ГСД может привести к более поздним осложнениям у матери, таким как сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) и сердечно-сосудистые заболевания. Помимо неблагоприятных исходов для матери, ГСД оказывает негативное влияние на плод: приводит к диабетической фетопатии, врожденным порокам развития плода, мертворождению, синдрому дыхательных/церебральных расстройств новорожденного и др. Несмотря на то что макросомия плода является широко признанным последствием ГСД, при ГСД также рождаются дети с задержкой роста, причем такая беременность имеет более высокий риск неблагоприятных исходов. В данном обзоре представлены результаты исследований, доказывающие возможность развития ЗРП при ГСД и особенности его патофизиологии, данные о гистологических изменениях в плацентарной ткани. Представлена значимость нарушений липидного профиля беременных с ГСД в патогенезе нарушений роста плода и формирования ЗРП. Показаны особенности системы гемостаза при ЗРП у женщин с ГСД, возможности пренатальной диагностики, включая ультразвуковые методы исследования, роль биохимических маркеров. Рассмотрена современная концепция ведения беременности и родов у женщин с ГСД и ЗРП.
Заключение: Дальнейшее изучение патофизиологических основ плацентоассоциированных осложнений гестации, в том числе ЗРП, у женщин с ГСД необходимо, поскольку будет способствовать разработке новых профилактических, диагностических и терапевтических стратегий.

Вклад авторов: Игнатко И.В., Чурганова А.А., Родионова А.М. – разработка концепции и дизайна исследования, анализ данных литературы, редактирование текста; Алиева Ф.Н., Романова Е.М., Усман Из Я., Анохина В.М., Черкашина А.В. – поиск и анализ данных литературы, написание текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.
Для цитирования Игнатко И.В., Алиева Ф.Н., Чурганова А.А., Родионова А.М., 
Романова Е.М., Усман Из Я., Анохина В.М., Черкашина А.В. 
Задержка роста плода при гестационном сахарном диабете: 
от патогенеза к тактике ведения.
Акушерство и гинекология. 2024; 8: 14-23
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.81

Во время нормальной беременности для удовлетворения потребностей растущего плода организм матери претерпевает ряд физиологических изменений. В частности, модифицируется чувствительность к инсулину [1]. На ранних сроках гестации восприимчивость к данному гормону повышается, способствуя поглощению глюкозы тканями для подготовки к энергетическим потребностям на более поздних сроках беременности [2]. Однако в дальнейшем растущая концентрация фетоплацентарных гормонов (плацентарного лактогена и прогестерона) и гормонов матери (кортизола, эстрогена, пролактина) способствует развитию состояния инсулинорезистентности [1–4]. В результате уровень глюкозы в крови повышается [3], вследствие чего облегчается ее транспорт через плаценту к плоду по градиенту концентрации [2, 4]. Данные исследований, проведенных на животных, показывают, что для поддержания гомеостаза глюкозы при беременности компенсация этих изменений происходит за счет гипертрофии и гиперплазии β-клеток поджелудочной железы, а также увеличения глюкозо-стимулированной секреции инсулина (GSIS) [5–7]. Но современные женщины репродуктивного возраста зачастую вступают в беременность с уже пониженной толерантностью к глюкозе [6]. И, если ранее организм был способен справляться с ее избытком, то во время беременности пониженная толерантность к глюкозе провоцирует состояние патологической инсулинорезистентности, которая и лежит в основе патогенеза гестационного сахарного диабета (ГСД) [4, 6–8]. Термин ГСД относится к гипергликемии, впервые манифестирующей во время беременности [1, 7, 8]. Рост распространенности ожирения, увеличение возраста будущих матерей [8, 9] и изменения в диагностических критериях [10] внесли свой вклад в рост заболеваемости ГСД. Вызывает тревогу тот факт, что в 2017 г. 16,2% живорождений во всем мире были связаны с той или иной степенью гипергликемии во время беременности, причем 86,4% соответствовали ГСД [10]. В 2019 г. распространенность гипергликемии у беременных составила около 15,8% [11]. В ближайшее десятилетие ожидаемый прирост женщин, вступающих в беременность с нарушением толерантности к глюкозе, составит почти 60% [6, 10–12].

Диагностика ГСД основана на рекомендациях Международной ассоциации групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG); при этом уровень глюкозы натощак в венозной плазме крови должен быть ≥5,1 ммоль/л и/или при проведении перорального глюкозотолерантного теста через 1 ч после пероральной глюкозной нагрузки уровень глюкозы плазмы ≥10,0 ммоль/л и через 2 ч ≥8,5 ммоль/л [1, 10]. Принимая во внимание большое патогенетическое сходство ГСД и сахарного диабета 2-го типа (СД 2 типа), можно рассматривать ГСД как мультифакторное заболевание, в развитии которого принимают участие многочисленные генетические и эпигенетические факторы [5, 7].

ГСД ассоциирован с большим количеством осложнений как для матери, так и для плода. При ГСД возрастает риск невынашивания беременности и преждевременных родов, развития преэклампсии, отслойки плаценты, HELLP-синдрома, преждевременного излития околоплодных вод и кесарева сечения [5, 7]. Кроме того, ГСД может привести к более поздним осложнениям у матери, таким как СД 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания [13, 14]. Нарушения углеводного и липидного обмена тесно связаны между собой [11, 14–16]. Повышенные уровни свободных жирных кислот в плазме крови снижают усвоение глюкозы и синтез гликогена и стимулируют глюко­неогенез печени у здоровых людей, а также при диабете и ожирении [11, 17]. Нарушение липидного обмена влечет за собой изменение адипогенеза. Известно, что в регуляции адипогенеза при ГСД участвуют такие маркеры, как активируемые пролифераторами пероксисом γ-рецепторы (PPAR-γ), синтаза жирных кислот (FAS) и связывающий жирные кислоты белок 4 (FABP4), отвечающие за дифференцировку преадипоцитов в зрелые адипоциты, так и преадипоцитарный фактор 1 (Pref1), являющийся репрессором адипогенеза [11].

Помимо неблагоприятных исходов для матери, ГСД оказывает негативное влияние на плод: приводит к диабетической фетопатии, врожденным порокам развития плода, мертворождению, синдрому дыхательных/церебральных расстройств новорожденного и др. [15–17]. Младенцы, рожденные от матерей с ГСД, подвергаются повышенному риску дистоции плечиков, родовых травм, неонатальной гипогликемии, гипербилирубинемии и имеют более высокий риск развития ожирения и СД 2 типа [15, 16, 18, 19]. Несмотря на то что макросомия плода является широко признанным последствием ГСД, при ГСД также рождаются дети с задержкой роста, причем такая беременность имеет более высокий риск неблагоприятных исходов [20]. Задержка роста плода (ЗРП) представляет собой патологическое его состояние, при котором плод не достиг своего потенциала роста и имеет высокий рис...

Игнатко И.В., Алиева Ф.Н., Чурганова А.А., Родионова А.М., Романова Е.М., Усман Из Я., Анохина В.М., Черкашина А.В.