Задержка роста плода при редком сочетании хромосомного и моногенного за­­болеваний

В данной статье представляется случай ранее не опубликованного в мировой литературе сочетания трисомии хромосомы Х и недержания пигмента (НП) у недоношенной новорожденной девочки с
экстремально низкой массой тела. 
Изучение задержки роста плода (ЗРП) представляется крайне важным, так как она является одной из ведущих причин мертворождений, неонатальной заболеваемости и смертности. Последние исследования показывают, что неинвазивный пренатальный скрининг (НИПС) анеуплоидий плода по крови матери может быть полезен в ведении беременностей высокого акушерского риска. Метод применяется для определения основных анеуплоидий у плода, включая численные нарушения по половым хромосомам.
В нашем клиническом наблюдении по результатам раннего комбинированного скрининга пациентка была отнесена к группе высокого риска развития преэклампсии и ЗРП, которые, несмотря на проведение профилактических мероприятий, манифестировали в конце II триместра беременности.
У новорожденной девочки с первых дней жизни развились кожные поражения, характерные для НП, наследуемого по Х-сцепленному типу. Хромосомный анализ выявил наличие у ребенка аномального кариотипа 47,ХХХ.
Заключение: Данное клиническое наблюдение демонстрирует возможности современных методов анте- и постнатальной диагностики редкой сочетанной генетической патологии при ЗРП.

Вклад авторов: Большакова А.С., Барков И.Ю., Франкевич Н.А., Ярыгина Т.А., Шмаков Р.Г. – концепция и дизайн исследования; Большакова А.С., Ярыгина Т.А., Франкевич Н.А. – написание текста; Барков И.Ю., Франкевич Н.А., Шмаков Р.Г. – сбор и обработка материала; Шмаков Р.Г. – редактирование. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена в рамках государственного задания № 121040600408-4 «Совершенствование тактики ведения и сроков родоразрешения беременных с задержкой роста плода на основании изучения молекулярно-генетических и метаболомных факторов с последующим внедрением современных методов диагностики тяжести течения данного осложнения гестации».
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных и изображений.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Большакова А.С., Барков И.Ю., Франкевич Н.А., Ярыгина Т.А., Шмаков Р.Г. Задержка роста плода при редком сочетании хромосомного и моногенного заболеваний.
Акушерство и гинекология. 2024; 1: 74-81
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.288

Задержка роста плода (ЗРП), наряду с пре­эклампсией и преждевременными родами, относится к так называемым «большим акушерским синдромам» [1] – состояниям, ассоциированным с неполноценной плацентацией вследствие нарушений ремоделирования и обструктивных поражений спиральных артерий и вносящим наибольший негативный вклад в структуру перинатальной и материнской заболеваемости и смертности [2].

С учетом значимости указанных состояний с 2021 г. в Российской Федерации внедрен популяционный комбинированный скрининг I триместра беременности [3], направленный на раннее выявление структурных мальформаций, высокого риска хромосомных аномалий и ЗРП, а также случаев с высоким риском преждевременных родов и развития преэклампсии [4].

Неразрывность взаимосвязи системы «мать – плацента – плод» на дородовом этапе обуславливает возможность замедления темпов роста плода как в результате воздействия изолированных либо сочетанных патологических материнских и плацентарных факторов, так и в результате генетических и структурных аномалий самого плода, выявляющихся значимо чаще при ЗРП, в сравнении с когортами нормально растущих плодов [5–8].

Современные критерии антенатальной диагностики ЗРП, утвержденные специалистами в опросе 2016 г. по Дельфийской системе [9], рекомендованные ко всеобщему применению практическим руководством международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG, 2020) [10] и одобренные Министерством здравоохранения Российской Федерации [11], делают отдельный акцент на отсутствие врожденных пороков развития плода для случаев, в которых подобная классификация должна применяться.

Однако даже среди плодов, не имеющих структурных мальформаций, но демонстрирующих замедление роста по данным пренатального ультразвукового исследования, отмечается повышение частоты генетической патологии в сравнении с нормально растущими плодами [7, 8].

Принимая во внимание возможность подобной ассоциации при выявлении плодов с задержкой роста, в особенности ее ранней, диагностируемой до 32 недели беременности, формой [11, 12], рекомендована консультация будущей матери у генетика, обсуждение возможных вариантов и выбор методов генетического обследования [11, 13, 14].

Современные методы генетической диагностики позволяют выявлять не только хромосомные, но и субмикроскопические и моногенные нарушения, которые могут являться причиной ЗРП [6]. С целью выявления генетических аномалий у плода в настоящее время применяется неинвазивный пренатальный скрининг (НИПС) и инвазивная пренатальная диаг­ностика (забор ворсин хориона и амниоцентез) [6, 15]. НИПС является высокочувствительным и специфичным методом скрининга трисомий хромосом 21, 18 и 13, а также анеуплоидий половых хромосом [16, 17], причем последние являются наиболее распространенными у живорожденных детей.

Однако, несмотря на существующие в настоящий момент возможности инструментальных и лабораторных методов обследования беременных, уникальность отдельных клинических случаев позволяет закончить диагностический поиск только в постнатальном периоде.

Клиническое наблюдение

Пациентка 30 лет обратилась в ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (далее – Центр) для наблюдения за течением беременности. Из анамнеза известно, что в детстве пациентка перенесла ветряную оспу и краснуху. В 16 лет у пациентки был отмечен единственный судорожный приступ, диагностирована эпилепсия, проводилась терапия вальпроевой кислотой в течение одного года, на момент наступления беременности с амбулаторного учета невролога снята. Гинекологический анамнез отягощен развитием гематокольпоса с момента менархе в связи с полным заращением девственной плевы, потребовавшим хирургической дефлорации.

Данная беременность первая, наступила в результате естественного зачатия в зарегистрированном браке. В I триместре беременность была осложнена рвотой умеренной степени тяжести, проводилось амбулаторное лечение.

При проведении пренатального скрининга в 12 недель беременности ультразвуковое исследование не выявило признаков врожденных пороков развития и хромосомных аномалий у плода. При этом пульсационный индекс в маточных артериях превышал медианные показатели [4] и соответствовал 1,4 значений, кратных медианам (МоМ); среднее артериальное давление у беременной также было повышено, составляя 99,2 мм рт. ст., что соответствует 1,16 МоМ. Напротив, уровни плацентарных гормонов в биохимическом скрининге были ниже медианных показателей, соответствуя 0,34 МоМ для свободной субъединицы бета-хорионического гонадотропина человека, 0,83 МоМ для ассоциированного с беременностью

Большакова А.С., Барков И.Ю., Франкевич Н.А., Ярыгина Т.А., Шмаков Р.Г.