Заместительная ферментная терапия экзокринной панкреатической недостаточности различными препаратами панкреатина: ретроспективное фармакоэкономическое исследование

Разработанные в последние годы галенические формы ферментных препаратов, существенно улучшающие доставку, смешивание и взаимодействие протеаз и липазы с их субстратами, значительно повышают качество заместительной терапии при панкреатической недостаточности. Сдерживающим фактором к повсеместному переходу на такие препараты остается относительно высокая их стоимость по сравнению с таблетированным панкреатином, покрытым энтеросолюбильной оболочкой, применение которого практически бесполезно. Проведено ретроспективное сравнительное исследование на модели законченного стационарного страхового случая по диагнозу “хронический панкреатит”. Сравнивалось применение двух различных препаратов панкреатина в эквивалентных дозах по липазе (Креон® и Мезим форте 10000) – не менее 100000 ЕД липазы в сутки. При использовании Креона длительность периода лечения сокращалась на 7 дней, что позволило на треть снизить затраты на стационарное лечение. Коэффициент затрат на купирование боли и проявлений экзокринной панкреатической недостаточности показал экономию при использовании Креона в 542,21 и 355,82 руб. на каждого больного соответственно. Таким образом, несмотря на более высокую стоимость эквивалентной по липазе дозы Креона по сравнению с Мезимом форте, заместительная терапия Креоном у пациентов, страдающих хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью, в конечном счете оказалась более выгодной.

Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ) обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ в результате ее атрофии, фиброза, неоплазии либо нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку (ДПК) в силу блока выводных протоков железы конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом. Кроме того, выделяют т. н. вторичную панкреатическую недостаточность, когда панкреатические ферменты (ПФ) не активируются либо инактивируются в кишечнике. Наиболее частой причиной синдрома экзокринной панкреатической недостаточности является хронический панкреатит (ХП), при этом тяжесть синдрома со временем прогрессирует [1]. Недостаточность экскреторной функции ПЖ закономерно приводит к синдрому мальабсорбции и трофологической недостаточности.

На первый взгляд лечение синдрома мальабсорбции, возникающего у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, кажется довольно простым. Действительно, банальный пероральный прием экзогенных ПФ с заместительной целью должен быть весьма эффективным. Однако полная коррекция клинических проявлений панкреатической недостаточности достигается не так часто, что связано с множеством различных причин. Одним из важнейших факторов, влияющих на эффективность заместительной ферментной терапии, является правильный выбор препарата, его суточной и разовой дозы, кратности и времени приема [2].

В настоящее время фармакологический рынок чрезвычайно насыщен различными по составу, особенностям фармакокинетики и фармакодинамики, клиническим эффектам полиферментными препаратами, хотя их основным компонентом является экстракт ПЖ – панкреатин, содержащий протеазы, липазу и амилазу. Именно препараты “чистого” панкреатина и являются наиболее универсальными средствами, нормализующими пищеварение при синдромах мальдигестии и мальабсорбции, т. к. они обеспечивают достаточный спектр пищеварительной активности, способствуют купированию метеоризма, диареи и стеатореи, не оказывая влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника.

Основная цель заместительной терапии ПФ заключается в обеспечении достаточной активности липазы в ДПК. Известно, что воздействие соляной кислоты на ПФ приводит к разрушению до 90 % их количества, что послужило обоснованием создания полиферментных препаратов в кислотоустойчивой оболочке. Использование препарата, имеющего такую оболочку, увеличивает всасывание жиров в среднем на 20 % по сравнению с сопоставимой дозой панкреатина без оболочки [3].

Важнейшим фактором, затрудняющим проведение эффективной заместительной ферментной терапии, является асинхронный гастродуоденальный транспорт ферментных препаратов и пищевого комка, что наблюдается при нарушениях пассажа (сахарный диабет, стеноз привратника, состояние после ваготомии, автономные нейропатии и т. д.), а также при применении ферментных препаратов сравнительно большого размера. Размер большинства таблеток или драже панкреатина составляет 5 мм и более. Тем не менее известно, что из желудка одновременно с пищей могут эвакуироваться твердые частицы, диаметр которых составляет не более 2 мм при оптимальном размере 1,4 мм [4]. Более крупные частицы, в частности ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус в ДПК отсутствует. В результате препараты не смешиваются с пищей и недостаточно активно участвуют в процессах пищеварения. Если таблетка или драже длительное время находится в желудке, энтеросолюбильная оболочка разрушается, а находящиеся внутри ферменты инактивируются [5].

Поскольку максимальное физиологическое постпрандиальное поступление панкреатической липазы составляет приблизительно 140000 ЕД/ч в течение 4 часов после еды [6], а мальабсорбция не развивается, если в ДПК попадает более 5 % от нормальной максимальной продукции фермента, то для коррекции стеатореи необходимо обеспечить поступление не менее 28000 ЕД липазы в течение 4 часов постпрандиального периода (без учета дополнительных факторов – ацидификации ДПК, синдрома избыточного бактериального роста и др.). Соответственно, для коррекции стеатореи необходимо использовать только препараты с высоким содержанием липазы [7]. Однако на практике наиболее часто применяются коммерчески доступные препараты с содержанием липазы в одной таблетке (драже) в пределах 3500–6000 ЕД. Соответственно, минимально эффективной разовой дозой для коррекции стеатореи будет прием по крайней мере 5–8 драже или таблеток. Однако данные расчеты, несмотря на свою показательность, не учитывают тот факт, что большая часть применяемой липазы может быть инактивированной либо неактивированной ввиду затрудненного гастродуоденального транспорта (из-за размера таблеток). В этом случае следует говорить не о 5–8 таблетках, а минимум о 20–30 на прием пищи, что невозможно по психологическим причинам. Таким образом, становится понятно, почему традиционно используемое меньшее количество экзогенно принимаемых ферментов уменьшает стеаторею,...

Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С., Свиридова А.В., Трошина И.В., Устинова Н.Н., Москалева А.Б.