Заместительная гормональная терапия: вопросы контроля массы тела

Приводятся данные литературы и собственных исследований по оценке изменений массы тела у женщин в климактерии, получающих и не получающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Рассматриваются механизмы влияния эстрогенов и прогестерона на обменные процессы в жировой ткани, регуляцию аппетита и баланс энергии в организме. Результаты исследований показали, что в целом менопауза ассоциируется с прибавкой массы тела с увеличением объема абдоминального жира, а применение ЗГТ предотвращает возрастание веса в постменопаузе.

Многие женщины, приближаясь к возрасту менопаузы, отмечают необъяснимую прибавку веса и увеличение объема жировой ткани, особенно в области живота, несмотря на все попытки похудеть. Причем усилия, направленные на снижение веса, которые успешно “работали” ранее, зачастую оказываются неэффективными. В клинической практике увеличение объема жировой ткани в области живота – нередко единственная жалоба женщин в перименопаузе. Большинство из них воспринимает прибавку веса на 5–10 кг как обязательное проявление переходного возраста. Особенно остро увеличение веса ощущают женщины, для которых их физическая форма связана с профессией: спортсменки, балерины, танцовщицы. Как известно, женщины этих профессий годами привыкают соблюдать диету, следить за весом и уровнем физической активности. Именно поэтому их удивляет увеличение веса при неизменном образе жизни, который формировался годами.

Объяснение феномена прибавки веса в климактерии стало возможным в последние 10–15 лет после проведения ряда крупных исследований.

Классификация и клиническое значение увеличения массы тела у женщин

По статистике, у женщин ожирение встречается чаще, чем у мужчин. Причем с возрастом частота ожирения у них прогрессирует, особенно после менопаузы [1, 2].

По определению, ожирение – избыток жировой ткани, а точнее триглицеридов в жировых клетках – адипоцитах. При этом увеличивается их объем, хотя не исключается и формирование новых адипоцитов при стимуляции различными веществами, в частности глюкокортикоидами.

Наличие ожирения определяют по индексу массы тела (ИМТ) – отношению массы тела в килограммах к возведенному в квадрат росту в метрах. Согласно классификации ВОЗ, ИМТ > 25 кг/м² свидетельствует об избыточном весе, а ИМТ ≥ 30 кг/м² – об ожирении. ИМТ не дает информации о количестве и характере распределения жировой ткани. Для получения полной картины ожирения используются рентгеновская денситометрия и магнитно–резонансная томография. В клинической практике наиболее простой и распространенный способ – вычисление отношения окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) – ОТ/ОБ. При ОТ/ОБ > 0,8 классифицируют андроидное (абдоминальное) ожирение, когда жир накапливается преимущественно в области передней брюшной стенки. Выделяют подкожно–абдоминальное и висцеральное ожирение (избыток жира в висцерально–мезентериальной области). При ОТ/ОБ < 0,7 ожирение называют гиноидным, оно характеризуется избытком жира на бедрах [3].

Характер распределения жира у женщин определяется в основном гормонами яичников и коры надпочечников. Фактором риска сердечно–сосудистых заболеваний является абдоминальное и особенно висцеральное ожирение, что обусловлено специфическими анатомо–физиологическими свойствами жировой ткани таких локализаций. Она лучше кровоснабжается, метаболически наиболее активна. Адипоциты характеризуются высокой плотностью бета–адренорецепторов, стимуляция которых ведет к липолизу, при относительно низкой плотности альфа–адренорецепторов и инсулиновых рецепторов, стимуляция которых липолиз подавляет [3]. Жировая ткань в области бедер и ягодиц регулируется, главным образом ферментом липопротеинлипазой. Здесь в основном идут процессы липогенеза, а активность липолиза низкая. В связи с этим гиноидное ожирение не влияет на здоровье и сказывается лишь на внешнем облике женщины [4].

При ожирении повышен риск заболеваний двух категорий. Первая включает болезни, которые возникают при нарушении метаболизма вследствие избыточного количества абдоминального жира: сердечно–сосудистые заболевания, сахарный диабет, артериальная гипертензия, рак прямой кишки, рак молочной железы, патология печени. Так, согласно эпидемиологическим данным, в США среди женщин с ИМТ > 30 кг/м² частота артериальной гипертензии составляет 32 %, а при ИМТ < 25 кг/м² – 16 %; причем прибавка массы тела на 10 кг приводит к увеличению систолического артериального давления на 3, а диастолического на 2,3 мм рт. ст. [3–5]. При ИМТ от 24 до 24,9 кг/м² риск сахарного диабета у женщин выше в 5 раз, а при ИМТ 31 кг/м² – в 40 раз по сравнению с пациентками с нормальной массой тела [6].

Согласно результатам Исследования медицинских сестер (Nurses Health Study), при ИМТ 25–29 кг/м² риск ИБС в два, а при ИМТ > 29 кг/м² – в три раза выше по сравнению с пациентками, у которых ИМТ < 21 кг/м². Кроме того, с ростом ИМТ повышается и частота рака молочной железы после менопаузы. У женщин с тяжелым ожирением (ИМТ > 45 кг/м²) частота желчнокаменной болезни в семь раз выше, чем у пациенток с нормальной массой тела. Полагают, что формирование камней в желчном пузыре при ожирении обусловлено усиленной секрецией холестерина с желчью и пониженной сократительной активностью стенок желчного пузыря [5].

Заболевания второй категории – следствия ожирения как такового: остеоартрит, обструктивное апноэ (храп) во сне, нарушения психологического плана. Подсчитано, что при увеличении массы тела на один килограмм риск остеоартрита коленного и пястно–запястного суставов возрастает на 9–13 %. Обструктивным апноэ во сне ст...>

!-->

В.П. Сметник, И.Г. Шестакова