Заместительная терапия экзокринной недостаточности поджелудочной железы у детей ферментными препаратами на основе панкреатина

В статье обсуждается проблема патологии поджелудочной железы, сопровождающейся развитием ее абсолютной и относительной недостаточности. Приводится алгоритм назначения ферментных препаратов на основе панкреатина в зависимости от причины, вызвавшей формирование экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Обсуждаются показания, противопоказания и особенности назначения панкреатических ферментов у детей. Отмечается, что современные ферментные препараты, содержащие минимикросферы и микротаблетки на основе панкреатина, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, достоверно и дозозависимо уменьшают стеаторею. Авторы дают рекомендации по дозировкам ферментных препаратов на основе панкреатина при лечении абсолютной и относительной недостаточности поджелудочной железы.

Впоследние годы у взрослых и детей отмечается рост врожденного и приобретенного поражения поджелудочной железы (ПЖ), требующего заместительной терапии ферментными препаратами для поддержания функции данного органа и улучшения пищеварения. По данным И.Е. Маева и соавт., число взрослых, больных хроническим панкреатитом (ХП), за последние 10 лет выросло в 3, а подростков – в 4 раза [1]. При этом у детей в 86% случаев диагностируется ХП [2, 3]. В связи с этим педиатр должен знать основные причины абсолютной и относительной недостаточности ПЖ, уметь определять показания к назначению ферментных препаратов, уметь правильно подбирать оптимальные их дозировки.

Поражение ПЖ может быть врожденным и приобретенным [3–5]. Врожденная экзокринная панкреатическая недостаточность формируется во внутриутробном периоде и обусловлена нарушениями эмбриогенеза или/и генетическими дефектами. Приобретенная экзокринная недостаточность ПЖ развивается у ребенка после рождения. Выделяют абсолютную и относительную экзокринную недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) [3–5]. Абсолютная ЭНПЖ обусловлена недостаточным поступлением панкреатических ферментов в двенадцатиперстную кишку (ДПК) в связи со снижением их продукции секреторными клетками ПЖ. Относительная ЭНПЖ обусловлена нарушением активации панкреатических ферментов в ДПК, например, при синдроме избыточного роста в тонкой кишке, дискинезии ДПК и др. Абсолютная ЭНПЖ может сочетаться с относительной, что часто является причиной неэффективности проводимой ферментотерапии (например, при муковисцидозе недостаток поступления ферментов в ДПК может сочетаться с низкими значениями рН в кишке, синдромом избыточного роста, дискинезией ДПК). Помимо вышеперечисленного большое значение имеет развитие атрофических изменений слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки, когда уменьшается число I- и S-клеток, секретирующих холецистокинин и секретин соответственно. Вследствие дефицита эндогенного секретина повышается давление в ДПК и в панкреатических протоках, отмечается спазм сфинктера Одди, снижается объем панкреатического сока и бикарбонатов. В результате уменьшается секреция жидкой части панкреатического сока, что приводит к увеличению вязкости и снижению скорости оттока секрета.

ПЖ выполняет эндокринную (продукция инсулина и глюкагона, регулирующих углеводный обмен) и экзокринную (образование и депонирование ферментов для переваривания жиров, белков и углеводов, главным образом – трипсина и химотрипсина, панкреатической липазы и амилазы) функции. Основной панкреатический секрет содержит также ионы бикарбоната, участвующие в нейтрализации кислого желудочного химуса, что необходимо для активации ферментов. Панкреатические ферменты обеспечивают расщепление пищевых субстратов, обеспечивающих энергетические и пластические потребности организма [5]. При поражении ПЖ происходит нарушение синтеза ферментов, что проявляется симптомами нарушения пищеварения. Наиболее частым и первым клиническим симптомом дефицита ферментов является абдоминальный синдром, который не купируется анальгетиками и спазмолитиками. Однако эти боли в животе педиатры редко связывают с патологией ПЖ. Обычно о нарушении функции ПЖ думают, когда больной предъявляет жалобы на изменение характера стула (расжиженный, жирный стул, плохо смывающийся с горшка), обращают внимание на полифекалию (количество стула превышает 20% от съеденной пищи), нарушение аппетита, снижение физической активности.

Для подтверждения диагноза ребенку необходимо назначить обследование. Наиболее доступным и информативным является копрологический анализ фекалий (выявляются выраженные креаторея и стеаторея 1-го типа за счет повышенной секреции нейтрального жира при абсолютной недостаточности ПЖ и незначительная стеаторея 1-го типа при относительной недостаточности ПЖ). При наличии возможности проводят исследование липидограммы кала (обнаруживают увеличение экскреции триглицеридов). Прибегают и к более дорогостоящим методикам: «золотым» стандартом диагностики ЭНПЖ является определение фекальной (панкреатической) эластазы-1 (при абсолютной недостаточности ПЖ выявляют снижение ее содержания менее 200–100 мг/г). При относительной ЭНПЖ ее значение не меняется. При необходимости проводят прямые тесты для определения внешнесекреторной функции ПЖ (исследование содержания панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом); исследование изоферментов амилазы, трипсина, липазы сыворотки крови; РАВА или ПБК-тест (пептидный или бентараминовый тест – после нагрузки парааминобензойной кислотой исследуют мочу на содержание ферментов). В сложных случаях для исключения пороков развития, опухолей прибегают к проведению магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ), при подозрении на камень протоков назначают ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ).

И.Н. Захарова, И.Н. Холодова