Заместительная терапия при первичных иммунодефицитах гуморального звена

Иммуноглобулины для внутривенного введения представляют основную группу препаратов заместительной терапии при заболеваниях, протекающих с синдромом агаммаглобулинемии. В каждом конкретном случае выбор препарата должен определяться клиническими показаниями к его назначению, данными об эффективности и безопасности, а также индивидуальной переносимости пациентом.

Недостаточность антител представляет гетерогенную группу заболеваний, преимущественно первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС). За последние 20 лет описано 18 генетических дефектов, ведущих к развитию первичных дефицитов гуморального звена иммунитета, однако не идентифицированы генетические дефекты, обусловливающие гипогаммаглобулинемию и селективные дефициты антител [1, 2].

Основой патогенетической терапии во многих случаях служит пожизненная заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов (Ig), не имеющая альтернативы при данной патологии [3, 4].

Введение нативной плазмы (15–20 мл/кг каждые 2–4 недели) – наименее предпочтительный ее вариант, поскольку сопряжен с высоким риском вирусной трансмиссии, нежелательных лекарственных реакций, а также с трудностями в подборе постоянного донора. Относительно новым направлением заместительной терапии при первичных дефицитах антител является применение препаратов иммуноглобулинов для подкожного введения, однако они на сегодняшний день достаточно труднодоступны. Таким образом, основным методом лечения данной патологии на текущий момент остается использование иммуноглобулинов для внутривенного введения (ВВИГ).

Наиболее распространенные формы патологии, требующие назначения ВВИГ: [4]:

1. Дефициты антител:

• Х-сцепленная агаммаглобулинемия;
• общая вариабельная иммунная недостаточность;
• гипер-IgM-синдром;
• транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия (отдельные случаи);
• дефициты отдельных классов (селективный дефицит IgA) и подклассов (IgG 1–4) антител;
• нарушение синтеза антител нормальными В-лимфоцитами.

2. Комбинированные иммунодефи-циты:

• все типы тяжелой комбинированной иммунной недостаточности.

3. Другие хорошо известные синдромы с иммунодефицитом:

• синдром Вискотта–Олдрича;
• синдром Луи–Бар;
• синдром Ниймеген;
• синдром Ди Джорджи;
• первичный дефицит CD4.

4. Болезни иммунной дизрегуляции:

• Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром.

Показания к назначению препаратов ВВИГ больным ПИДС:

1. Лабораторное подтверждение дефицита антител:

• агаммаглобулинемия (уровень IgG < 200 мг/дл);
• персистирующая гипогаммаглобулинемия (уровень IgG < 400 мг/дл или по крайней мере уровень ниже нормального на два стандартных отклонения не менее чем при двукратном определении);
• отсутствие В-лимфоцитов.

2. Документированная неспособность к адекватному иммунному ответу на антигены:

• отсутствие 4-кратного и более нарастания титра антител в ответ на полисахаридные антигены (например, пневмококковая вакцина) на 50 % и более тестируемых серотипов;
• отсутствие 4-кратного и более нарастания титра антител в ответ на протеиновые антигены (например, дифтерийно-столбнячная вакцина) через 3–4 недели после введения.

3. Персистирующие и тяжелые инфекции, несмотря на профилактическое применение антибиотиков.

С учетом пожизненной потребности в ВВИГ особую значимость приобретает проблема безопасности препаратов. Требования к современному препарату ВВИГ заключаются в следующем [5]:

• оптимальный спектр антител в соответствии с инфицированностью населения (более 1000 доноров);
• доказательства эффективности с помощью контролируемых клинических исследований;
• распределение IgG аналогично крови;
• декларирование содержания антител для каждой партии;
• малое содержание макроагрегатов (м...

Э.Б.Белан, А.А. Панина, А.С. Кляусов