Заместительная терапия субклинического гипотиреоза у больных с различными стадиями хронической болезни почек

Обоснование. Нарушения функционального состояния щитовидной железы часто выявляются у коморбидных пациентов, в т.ч. у больных хронической болезнью почек (ХБП). Снижение функциональной активности щитовидной железы ассоциировано с диспротеинемией, атерогенной дислипидемией, нарушениями электролитного и азотистого обменов. Рекомендации по выявлению и лечению тиреоидной дисфункции у больныхХБП в настоящее время не разработаны. Цель исследования: оценка влияния заместительной терапии левотироксином на показатели липидного спектра крови и расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) у больных субклиническим гипотиреозом и различными стадиями ХБП. Методы. Были обследованы 457 пациентов с различными стадиями ХБП. У 73 (16%) человек выявлен субклинический гипотиреоз (СГ). СГбыл ассоциирован с выраженными нарушениями белкового обмена за счет снижения уровней общего белка (р=0,031) и альбумина (р=0,047), значимым увеличением суточной протеинурии (р=0,002), снижением уровня общего кальция (р=0,002), повышением уровней фосфора неорганического (р=0,011) и хлоридов (р=0,017), атерогенной дислипидемией (повышение уровней общего холестерина; р<0,001, липопротеидов низкой; р=0,045, и очень низкой плотности; р=0,025). Далее больные были рандомизированы для лечения левотироксином (n=36) и наблюдения (n=36). Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.6.1. Результаты. Через 6 месяцев при повторном обследовании пациентов в группе лечения наблюдалось значимое снижение уровней тиреотропного гормона (р<0,001), общего холестерина (р<0,001), липопротеидов низкой плотности (р<0,001), креатинина (р=0,002), мочевины (р=0,001), повышение уровней СВТЗ (р=0,028), свТ4 (р=0,002), рСКФ (р=0,003) и альбумина (р=0,019). В группе наблюдения в динамике отмечено значимое снижение уровней липопротеидов высокой плотности (р=0,010), тиреотропного гормона (р=0,001) и общего белка (р=0,045). Заключение. СГ у больных ХБП был ассоциирован с нарушениями белкового и липидного метаболизма, отклонениями в уровне электролитов. Заместительная терапия левотироксином у больных СГ и ХБП привела к значимому улучшению показателей липидного спектра крови, рСКФ, снижению уровней креатинина, мочевины, повышению концентрации альбумина.

Введение

У больных хронической болезнью почек (ХБП) часто выявляют нарушение функционального состояния щитовидной железы (ЩЖ) [1]. По литературным данным известно, что нарушение функции ЩЖ у больных ХБП связано с нарушением выведения йода с мочой. В условиях ХБП потенцируется эффект Вольфа-Чайкова: подавляются процессы органификации йода и синтеза гормонов щитовидной железы, нарушается периферическая конверсия тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3) в тканях, что в большинстве случаев приводит к снижению функциональной активности ЩЖ [2]. В условиях снижения функциональной активности ЩЖ у больных ХБП развиваются гипонатриемия, снижение экскреции воды, уровня мочевой кислоты, снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и усиление прогрессирования ХБП [2-4].

У больных ХБП достаточно часто встречается атерогенная дислипидемия, ассоциированная с высокой частотой неблагоприятных исходов у них [5]. В условиях ХБП формирование атерогенной дислипидемии происходит за счет изменений качественного и количественного составов липидов, а именно повышения уровней аполипопротеина B (апоВ), липопротеина (a), липопротеинов средней и очень низкой плотности (ремнантные частицы) [5-7]. Все эти изменения характеризуют липидный профиль у больных ХБП как более атерогенный [8, 9]. Гипотиреоз, вероятно, также вносит свой вклад в формирование атерогенных дислипидемий у больных ХБП. Тиреоидные гормоны регулируют активность ключевых ферментов липидного метаболизма. Известно, что в условиях гипотиреоза формируется нарушение катаболизма атерогенных фракций липидов, в частности липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [7, 10].

Все пациенты с ХБП относятся к категории высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, поэтому у всех этих больных есть показания к гиполипидемической терапии [10]. Однако назначение статинов ограничено уровнем рСКФ <30 мл/мин. Поэтому в большинстве случаев пациенты с ХБП получают терапию статинами off-label.

Рекомендации по лечебной тактике субклинического гипотиреоза и гиполипидемической терапии больных ХБП не разработаны [11, 12]. Поэтому представляется важным изучение функционального состояния ЩЖ у больных ХБП, вклада тиреоидной дисфункции в формирование атерогенной дислипидемии и прогрессирования ХБП. Полученные данные позволят в дальнейшем персонифицировать лечебную тактику в отношении больных ХБП с субклиническим гипотиреозом (СГ) и атерогенной дислипидемией.

Цель исследования: оценка влияния заместительной терапии левотироксином на показатели липидного спектра крови и рСКФ у больных СГ (и различными стадиями ХБП).

Методы

Исследование проводилось на базе Первого Санкт-Петербургского государственного университета им. академика И.П. Павлова НИИ нефрологии. Исследование одобрено на заседании локального этического комитета ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (протокол № 8 от 29.11.2019). Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, подписали информированное согласие. Проведено одномоментное поперечное исследование по изучению функционального состояния ЩЖ у больных ХБП. Выполнено скрининговое определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) у больных (n=457) с гломерулопатиями без клинически значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы с сохранной фракцией выброса (>55% по Simpson) по данным эхокардиографии (Эхо-КГ). По результатам скринингового обследования выявлены группы больных с низким уровнем ТТГ (<0,4 мМЕ/л), с нормальным уровнем ТТГ (0,4-3,5 мМЕ/л) и с СГ (ТТГ >3,5 мМЕ/л). В группе больных СГ (n=72) проведено открытое рандомизированное проспективное исследование по изучению эффективности заместительной терапии левотироксином. Оценены исходные показатели тиреоидного ...

30>

И.М. Абрамова, К.В. Азизова, О.Д. Дыгун, А.Д. Орловская