Урология №3 / 2015
Заместительная уретропластика с использованием тканеинженерной конструкции на основе децеллюляризированной сосудистой матрицы и аутологичных клеток слизистой оболочки щеки: первый опыт
1 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова», 2 НИИ молекулярной медицины, 3 НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва
Стриктуры и аномалии мочеиспускательного канала остаются сложной урологической проблемой. Реконструктивно-пластические операции – наиболее эффективный способ их лечения. Существует два основных вида уретропластики: формирование анастомоза (анастомотическая уретропластика) и увеличение просвета уретры за счет применения лоскутов и трансплантатов (заместительная уретропластика). Идеального материала для заместительной уретропластики в настоящее время не существует. Тканевая инженерия мочеиспускательного канала представляется одним из наиболее перспективных подходов к решению этой проблемы. Для заместительной уретропластики предложены различные тканеинженерные конструкции. В настоящей работе основой тканеинженерной конструкции послужила децеллюляризированная трупная артериальная стенка. Показана возможность создания стабильной тканеинженерной конструкции с использованием культивированных аутологичных эпителиоцитов слизистой щеки человека и децеллюляризированной матрицы из трупной артериальной стенки (ДМТАС). Отмечено полное приживление тканеинженерной конструкции на основе ДМТАС и аутологичных клеток слизистой оболочки щеки, использованной при заместительной уретропластике пациенту со стриктурой луковичного отдела уретры.
В послеоперационном периоде (в течение 4 мес с момента операции) не отмечено осложнений и/или нежелательных явлений. Однако в отдаленном послеоперационном периоде (12 мес) возник рецидив стриктуры мочеиспускательного канала в средней части тканеинженерной конструкции и нативной уретры, потребовавший повторного оперативного вмешательства. Тканеинженерная конструкция на основе ДМТАС и аутологичных эпителиоцитов щеки безопасна в качестве материала для заместительной уретропластики. Вопрос об эффективности требует дополнительных исследований.
Введение. Одной из сложных урологических проблем остаются стриктуры мочеиспускательного канала и гипоспадии. В настоящее время не существует общепризнанных алгоритмов оперативного лечения данных заболеваний, хотя определенный прогресс, безусловно, наблюдается [1–3]. Заболеваемость стриктурами уретры в развитых странах ниже, чем в развивающихся. Так, в США заболеваемость стриктурами уретры в потенциально предрасположенной группе составляет 0,6% и обусловливает 5000 первичных обращений к урологу в год [4]. Лечение стриктур уретры, как правило, только хирургическое. К малоинвазивным методикам относятся бужирование и внутренняя оптическая уретротомия [5]. Однако при их использовании частота рецидивов стриктуры уретры составляет не менее 50% [6]. Применение различных видов открытых хирургических операций на уретре (уретропластик) позволяет добиваться гораздо более высокой эффективности, составляющей от 73 до 98%, а в некоторых случаях – и 100% (при длительном сроке наблюдения) [7–11].
При коротких стриктурах луковичного отдела уретры наиболее эффективна и целесообразна анастомотическая уретропластика [3, 11]. Если же имеет место рецидив стриктуры, либо ее длина превышает 2 см, либо стриктура локализуется в пенильном отделе уретры, оптимально применение различных вариантов заместительной уретропластики. Диаметр уретры в этом случае увеличивается за счет «вставки» фрагмента ткани в рассеченные края мочеиспускательного канала. Вставляемым фрагментом ткани может быть лоскут/flap (на питающей ножке) либо трансплантат/graft (перемещенный участок ткани без собственного осевого кровоснабжения). Лоскутами могут служить крайняя плоть, кожа полового члена или мошонки (в настоящее время не рекомендуется к применению), влагалищная оболочка яичка и др.
В качестве трансплантатов используются позадиушная кожа, слизистая оболочка мочевого пузыря, слизистая оболочка ротовой полости, особенно слизистая щеки, и др. [12–16].
Как правило, при заместительной уретропластике применяются не тубуляризированные, а плоскостные трансплантаты. Использование тубуляризированных трансплантатов сопряжено с крайне высоким риском неудач (более 50%) [17].
Принимая во внимание тот факт, что с точки зрения реконструктивно-пластической хирургии заместительная уретропластика подразумевает использование лоскутов или трансплантатов, предпринимались и предпринимаются попытки внедрения альтернативных материалов для замещения суженной части просвета мочеиспускательного канала [18, 19]. Одним из наиболее перспективных подходов к созданию оптимального по свойствам материала для заместительной уретропластики является тканевая инженерия.
Представленная ниже работа служит логическим продолжением ранее опубликованного экспериментального исследования по созданию тканеинженерной матрицы на основе децеллюляризированной сосудистой стенки [20]. Результатом эксперимента стало получение матрицы, свойства которой позволили предложить ее в качестве материала для заместительной уретропластики человеку.
Цель исследования: оценить безопасность и эффективность заместительной уретропластики при стриктуре уретры у мужчины с использованием тканеинженерной конструкции на основе децеллюляризированной матрицы из трупной артериальной стенки (ДМТАС) и аутологичных эпителиоцитов слизистой оболочки щеки.
Для достижения данной цели были поставлены и решены следующие задачи:
- создать тканеинженерную конструкцию на основе ДМТАС и эпителиоцитов слизистой оболочки щеки человека;
- выполнить заместительную уретропластику с использованием тканеинженерной конструкции на основе ДМТАС и аутологичных эпителиоцитов слизистой оболочки щеки при стриктуре луковичного отдела уретры.
Материалы и методы. Больной Б. 1951 года рождения с 2003 г. стал отмечать ухудшение мочеиспускания. В 2005 г. диагностирована доброкачественная гиперплазия предстательной железы, выполнена позадилонная аденомэктомия. После удаления уретрального катетера мочеиспускание восстановилось. Спустя 1 мес стал отмечать прогрессивное ухудшение мочеиспускания. При обследовании диагностирована стриктура уретры. С 2005 по 2013 г. выполнены многократные бужирования уретры, оптические уретротомии с временным положительным эффектом. По данным рентгенологических методов обследования (ретроградная уретрография, микционная цистоуретрография), протяженность стриктуры проксимальной части луковичного отдела уретры составила 2,5 см (рис. 1).
С учетом анамнеза заболевания, нетравматической этиологии, а также протяженности стриктуры уретры было принято решение о выполнении заместительной уретропластики. В качестве материала для субституции была выбрана тканеинженерная конструкция. Пациентом было подписано информированное согласие на проведение операции и необходимые исследования, а также получено разрешение независимого локального этического комитета на проведения иссле...
