«Замороженный» таз

«Замороженный» таз (англ. frozen pelvis) – неофициальный медицинский термин, использующийся в клинической практике для описания обширного спаечного процесса в области органов малого таза, сопровождающегося существенным нарушением их функции и анатомии. Из-за обширного вовлечения в спаечный процесс органов малого таза с нарушением их анатомии оперативное лечение представляет сложную задачу даже для опытного хирурга. Наиболее частой причиной развития данного состояния в гинекологии является глубокий инфильтративный эндометриоз. Предполагается, что сопровождающее его течение сложное взаимодействие между воспалительным процессом, повреждением тканей, нарушением репаративных механизмов и процессами неоваскуляризации являются основной причиной развития обширного спаечного процесса, ведущего к «замороженному» тазу. Основным методом лечения «замороженного» таза остается хирургическое вмешательство, целью которого является удаление спаек, восстановление анатомии таза и облегчение симптомов. Эффективное лечение «замороженного» таза в большинстве случаев требует междисциплинарного подхода. Сотрудничество гинекологов, колоректальных хирургов, урологов и врачей-репродуктологов часто необходимо для обеспечения оптимальной тактики ведения и достижения наилучших исходов для пациентов. 
Проведя анализ литературы, мы обнаружили дефицит отечественных научных публикаций, посвященных этой патологии. Нами проведен разбор актуальной научной литературы, приведены современные представления о патогенезе, диагностике и тактике ведения «замороженного» таза. В качестве примера оперативного лечения пациенток с «замороженным» тазом мы представляем два наблюдения из собственной практики.
Заключение: Проведенный анализ литературы и представленные в данной статье клинические наблюдения подчеркивают сложность диагностики и оперативного лечения «замороженного» таза, встречающегося в гинекологической практике. Междисциплинарный подход, индивидуальные стратегии лечения, профилактические мероприятия и долгосрочное наблюдение имеют важное значение для оптимизации результатов лечения и качества жизни пациентов. Для дальнейшего совершенствования качества диагностики и ведения пациентов оперирующим врачам-гинекологам, столкнувшимся с этой сложной ситуацией, необходимо расширять свои теоретические знания и практические навыки, обмениваться опытом курации таких пациентов. 

Вклад авторов: Цхай В.Б., Фридрих М. – разработка концепции и дизайна исследования; Полстяной А.М., 
Иптышев А.М., Худяков А., фон Вестернхаген М. – сбор материала, написание текста, работа с литературными источниками; Цхай В.Б. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентки подписали информированное согласие на публикацию своих данных и изображений.
Для цитирования: Цхай В.Б., Полстяной А.М., Иптышев А.М., Худяков А., 
Фридрих М., фон Вестернхаген М. «Замороженный» таз.
Акушерство и гинекология. 2024; 9: 190-197
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.87

«Замороженный» таз (Frozen pelvis) – это состояние, при котором органы малого таза деформированы и прикреплены друг к другу в результате массивного спаечного процесса. При этом невозможно определить нормальные анатомические ориентиры и хирургические плоскости, что чрезвычайно затрудняет операционный доступ к органам малого таза, тем самым увеличивая риск межоперационных и послеоперационных осложнений [1]. Такая хирургическая патология нередко встречается при гинекологических операциях, что создает проблему для хирургов-репродуктологов, поскольку обычно наблюдается при бесплодии, связанном с эндомет­риозом [2].

Послеоперационные спайки являются частым осложнением хирургических и гинекологических операций, которое может привести к послеоперационным болям, непроходимости кишечника, диспареунии, бесплодию, а также к серьезным осложнениям при последующих оперативных вмешательствах [3]. Эти спайки создают проблемы для больных, так как образуют фибриновую рубцовую ткань между поверхностями органов и внутренней стенкой брюшной полости. Обычные абдоминальные операции неизбежно сопровождаются образованием послеоперационных спаек у 89–95% пациентов после одной или нескольких открытых операций на брюшной полости [3, 4].

Образование послеоперационных спаек рассматривается как динамический процесс, запускаемый травмированными тканями и приводящий к каскадному эффекту экссудата фибрина, продукции цитокинов, миграции клеток, сосудистому отеку и подавлению фибринолитической активности. Эта серия поздних клеточных событий включает иммунный ответ и фибринолитические отложения, образующие рубцовую ткань, богатую фибробластами, с коллагеном и внеклеточным матриксом [5, 6].

Спайки обычно рассматриваются как следствие нормального процесса восстановления после травмы брюшины. Однако причины, по которым возникают спайки в отличие от нормального восстановления и регенерации серозной оболочки, все еще выясняются. Новые научные данные свидетельствуют о том, что мезотелиальные клетки не просто образуют пассивный барьер, но и выполняют широкий спектр важных регуляторных функций, включая поддержание здорового гомеостаза брюшины, а также организацию событий, ведущих к нормальному восстановлению или патологическим исходам после травмы [7, 8].

В подавляющем большинстве описанных случаев развитие «замороженного» таза наблюдалось у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом IV стадии (по ASRM) [9–11]. Предполагается, что сопровождающее его течение сложное взаимодействие между воспалительным процессом, повреждением тканей, нарушением репаративных механизмов и процессами неоваскуляризации являются основной причиной развития обширного спаечного процесса, ведущего к «замороженному» тазу [12]. Важно отметить, что в отличие от IV стадии эндометриоза «замороженный» таз может определяться не только по результатам ревизии брюшной полости в ходе операции, но и по совокупности жалоб с данными физикального осмотра [13–15].

В литературе имеется достаточное количество данных, позволяющее утверждать, что к развитию данного состояния ведут и другие многочисленные причины: воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) [16], предыдущие операции на органах малого таза [17–19], травматические повреждения органов брюшной полости и малого таза [20, 21], первичное злокачественное образование или метастазы в области органов малого таза [22, 23].

В целом причины «замороженного» таза разно­образны и часто включают сочетание воспалительных процессов, предыдущих операций и травм таза. Пони­мание этих основных факторов имеет важное значение для правильной диагностики и лечения этого сложного состояния в гинекологической практике.

Симптомы «замороженного» таза часто неспецифичны и вариабельны у разных пациентов. К наиболее распространенным симптомам можно отнести частые запоры, чередующиеся с эпизодами

Цхай В.Б., Полстяной А.М., Иптышев А.М., Худяков А., Фридрих М., фон Вестернхаген М.