Терапия №2 / 2015

Запор: что должен знать врач общей практики?

30 сентября 2015

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», кафедра поликлинической терапии, г. Москва

В статье представлен анализ результатов исследований последних лет по оценке эффективности различных групп фармакологических препаратов в терапии запора. Рассмотрены критерии диаг­ноза хронического функционального запора. Приведена классификация слабительных средств в зависимости от механизма действия. Описаны результаты мета-анализа клинической эффективности различных групп слабительных препаратов, рассмотрен клинический случай.

Запор (лат. constipatio – спрессованные, столпившиеся вместе) – это задержка опорожнения кишечника более чем на 48–72 ч, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения с отхождением малого количества (менее 100 г) и повышенной твердости (I или II типы по Бристольской шкале) кала [5, 8]. Некоторые авторы объективным критерием запора считают массу фекалий менее 35 г/сут [1].

В развитых странах частота запора в популяции составляет от 10 до 17–19% [2–4]. Это связывают с изменением характера питания за последние 100 лет и употреблением рафинированной легкоусвояемой пищи, снижением количества потреб­ляемых пищевых волокон в рационе современного человека, высокими темпами индустриализации и снижением физической активности. Проблема запора существует столько же, сколько и человечество. Применение в качестве слабительных средств сульфата магнезии, касторового масла, алоэ, сенны упоминается в египетских папирусах и документах древней Греции, в т.ч. и в афоризмах Гиппократа. Немецкий химик Иоганн Глаубер (Johann Rudolph Glauber, 1604–1670) навсегда оставил свое имя в науке, предложив использование сульфата натрия как эффективного слабительного. В 1972 г. Дэнис Буркитт и группа исследователей дали старт многолетнему эпидемиологическому исследованию роли пищевых волокон для профилактики запора.

Проблема запора усугубляется с возрастом, и среди людей старше 60 лет запор встречается у 50–60% [5]. Наличие запора у лиц старших возрастных групп с полиморбидностью отягощает течение не только сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но и других органов и систем. По данным О.Б. Яновой и соавт., запор является одним из трех основных факторов, повышающих риск развития рефлюкс-эзофагита (95% ДИ 1,05–2,6; ОР=1,65; р=0,02). Устранение запора у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью приводит к снижению кратности приема ингибиторов протонной помпы (в режиме «по требованию») у 23,1 против 2,5% больных с сохраняющимся запором (р<0,05) [6]. Тяжелые запоры увеличивают риск кардиоваскулярных событий у пожилых женщин в постменопаузе на 23% (95% ДИ 1,08–1,53; ОР=1,28;), а умеренные – в 1,13 раз (95% ДИ 1,03–1,24) [7].

Другой проблемой у пожилых больных с полиморбидностью является вынужденная полипрагмазия. Многие группы препаратов являются причиной нарушения моторики кишечника. Из наиболее широко используемых препаратов примерами могут служить антипаркинсонические (антихолинергические, допаминергические) средства, антациды, содержащие гидроксид алюминия или карбонат кальция, М-холинолитики, трициклические антидепрессанты, аналгетики (кодеин, морфин и его производные), противокашлевые лекарственные препараты, в состав которых входит кодеин и его производные, диуретики (торасемид, салуретики), некоторые представители гипотензивных средств (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, верапамил, клонидин), антибиотики (цефалоспорины и др.), препараты двух- и трехвалентного железа. При невозможности отмены лекарственного препарата, являющегося причиной запора, дальнейшее лечение больного соответствует алгоритму ведения больных с хроническим функциональным запором (ХФЗ).

Уже при опросе больного можно установить, является ли запор симптомом органического поражения ЖКТ, экстрагастроинтестинальной патологии, или запор относится к первичным заболеваниям, когда морфологические изменения толстой кишки не обнаружены [8]. Заболевания, которые могут быть причиной запора, представлены в табл. 1.

При сборе анамнеза необходимо установить давность возникновения жалоб, выяснить характер стула в детстве, попытаться проследить возможную связь запора с изменениями в пищевых пристрастиях (например, в связи с переменой места жительства). Короткий анамнез с быстро меняющейся клинической картиной и наличие «флажков тревоги», таких как начало заболевания после 50 лет, похудание без видимой причины, эпизоды повышения температуры, отягощенный по наличию злокачественных опухолей семейный анамнез, кишечное кровотечение или положительный анализ кала на скрытую кровь, анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, являются показанием к углубленному обследованию ЖКТ, прежде всего к эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии. Поскольку риск колоректального рака увеличивается после 50 лет, у этой категории больных также требуется детальное обследование кишечника.

К первичным хроническим запорам относят:

  • функциональный запор;
  • синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров.

В дополнение к приведенной классификации А.И. Парфенов предлагает выделять запор вследствие нарушения координации мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию (диссинергическая ...

0,05)>
Л.Б. Лазебник, С.В. Левченко
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.