Запоры у детей раннего возраста: пути решения проблемы с позиций доказательной медицины

В статье представлены сведения об эпидемиологии, основных критериях диагностики, а также мировой опыт лечения запоров у детей. Приводятся данные анализа многочисленных литературных источников, в т. ч. мета-анализов, клинических обзоров, с акцентом на результатах исследований, соответствующих принципам доказательной медицины. Несмотря на большой спектр используемых в мировой практике методов и средств лечения запоров у детей, многие их них имеют невысокий уровень доказательности.

Болезни органов пищеварения входят в число 10 актуальных проблем, которыми занимаются педиатры общей практики и обусловливают, согласно данным Международного фонда по проблемам функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (IFFGD – International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders), от 3 до 5 % визитов к педиатру. Распространенность запоров среди детей варьируется от 3 до 49 %. По информации Университета системы здравоохранения Мичигана (UMHS – University of Michigan Health System), запорами страдают от 16 до 37 % детей школьного возраста, по данным Британского национального института здоровья и качества медицинской помощи (NICE – National Institute for Healthand Clinical Excellence) – от 5 до 30 % [1, 2]. Согласно данным M.M. Van den Berg и соавт., запорами страдают от 0,7 до 29,6 % детей и от 2 до 35 % взрослых [3]. Обращаемость по поводу запоров в Америке составляет 2,5 млн посещений в год, ежегодные расходы на диагностику одного случая заболевания достигают 2757 долл., а на лечение – до 3362 долл. в год. На основании данных Национальных обзоров амбулаторной (NAMCS) и госпитальной помощи (NHAMCS) за 1993–2004 гг. число амбулаторных посещений по поводу запоров увеличилось с 4 млн (95 % доверительный интервал [ДИ] – 3,3–4,7 млн) в год за 1993–1996 гг. до 7,95 млн (95 % ДИ – 6,6–9,4 млн) за 2001–2004 гг. Наибольший рост амбулаторных посещений отмечен среди детского населения [3–5]. Более низкой распространенностью запоров по сравнению с Северной Америкой (16 %), Европой (19,2 %) и Океанией (19,7 %) характеризуются азиатские страны (в среднем 10,8 %) [6]. Мета-анализ результатов 68 научных исследований [7], соответствующих требованиям доказательной медицины (из общего числа 1209 работ, посвященных изучению запоров и опубликованных в системе Medline с 1996 по 2010 г.), позволил установить, что различия эпидемиологических показателей в мире обусловлены влиянием таких факторов, как культурно-образовательный уровень [8, 9], характер питания [10, 11], генетический полиморфизм, отягощенная наследственность, экологические, социально-экономические условия и уровень развития системы здравоохранения [12, 13].

Запор является многофакторным заболеванием. К основным причинам его формирования относят непереносимость коровьего молока, низкий уровень потребления клетчатки, фруктов и овощей, недостаточный питьевой режим, некоторые хронические соматические заболевания и состояния (гипотиреоидизм, гиперкальциемия, гипокалиемия), прием ряда фармакологических препаратов (диуретиков, препаратов железа, алюмосодержащих антацидов), стресс и нарушение адаптации при поступлении в детское образовательное учреждение или школу, ожирение, нарушение режима питания и снижение физической активности [14–16]. Большую роль играют психосоматические, психофизиологические факторы: подавление позыва на дефекацию вследствие «боязни горшка» (при имевшей место ранее болезненной дефекации), отсутствие «комфортных условий» осуществления акта дефекации (в школе, детском саду), императивное воспитание туалетных навыков (у ребенка 1–2 лет) и др. [17, 18].

Согласно Римским критериям III (2006), к функциональным нарушениям, сопровождающимся затрудненным актом дефекации, у детей относятся затруднение дефекации у новорожденных (дисхезия – G6) и функциональный запор (G7) [19]. В последней редакции Римских критериев III (2006) сократилась длительность периода предъявления жалоб до 1 месяца (для детей в возрасте до 4 лет); число критериев, совокупность которых позволяет подтвердить диагноз, снизилось до 2; частота стула перестала считаться доминирующим признаком запоров [20].

У ребенка в возрасте до 4 лет диагноз «функциональный запор» (G7) устанавливается при наличии двух или более симптомов, регистрируемых в течение одного месяца:

• две или менее дефекаций в неделю;
• один или более эпизодов в неделю энкопреза у ребенка, имеющего навыки туалета;
• чрезмерная задержка стула в анамнезе;
• дефекации, сопровождающиеся болью и натуживанием в анамнезе;
• наличие множества каловых масс в прямой кишке, пальпируемых через брюшную стенку;
• большой диаметр каловых масс в анамнезе.

У ребенка старше 4 лет функциональный запор диагностируют только после исключения органической патологии, к клиническим критериям добавлены ощущение неполного опорожнения кишечника и изменение характера, а также консистенции кала (плотный, комочками или значительного диаметра). Симптомы у детей старше 4 лет должны отмечаться не реже одного раза в неделю в течение 2 месяцев при условии наблюдения за больным не менее 6 месяцев [21].

В настоящее время не установлено физиологической нормы частоты стула у здоровых детей. Частота стула у детей, находящихся на грудном вскармливании, составляет от 1 до 6–7 раз в сутки, а для детей на искусственном вскармливании стул должен быть не менее 1 раза в сутки. В период введ...

А.И. Аминова, С.И. Эрдес