Защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования

В статье представлены основные законодательные акты, регламентирующие деятельность в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации и достижения за 20 лет в этой сфере в Воронежской области. Изложены результаты анализа мероприятий, проведенных в 2013 г., по защите прав застрахованных Территориальным фондом ОМС Воронежской области, которые свидетельствуют о том, что внедрение нового законодательства в системе ОМС способствовало активизации деятельности по обеспечению граждан РФ, проживающих на территории Воронежской области, бесплатной качественной медицинской помощью, информированию населения и изучению удовлетворенности застрахованных качеством оказания медицинской помощи.

Система здравоохранения и система социальной защиты – универсальные системы, затрагивающие интересы 100% граждан и влияющие на социальное самочувствие общества и электоральные предпочтения. Состояние здоровья граждан можно рассматривать как надежный показатель экономического роста и важнейший элемент национального богатства страны. Право на охрану здоровья работающих и неработающих граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статьи 7, 41).

В 1991 г. был принят закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который позволил применить новые подходы к оказанию медицинской помощи, заложить новые прин­ципы в сфере финансового обеспечения здравоохранения, а именно создать бюджетно-страховую модель финансирования государственной системы здравоохранения в России. Обязательному медицинскому страхованию (ОМС) предстояло осуществить целую систему мер по обеспечению прав граждан и удовлетворению потребностей населения в качественной и доступной медицинской помощи.

Двадцать лет исполнилось системе ОМС. В настоящее время это хорошо отлаженный механизм, участниками которого являются:

• территориальные фонды, реализующие государственную политику в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации;
• страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией;
• медицинские организации, работающие в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с территориальной программой ОМС.

Субъектами ОМС являются:

• застрахованные лица – лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с действующим законодательством;
• страхователи – плательщики страховых взносов на ОМС;
• Федеральный фонд – страховщик по ОМС.

Деятельность в системе ОМС регламентируется федеральными законами и нормативно-правовыми актами, в том числе взаимоотношения медицинской организации и страховой медицинской организации в рамках осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

29 ноября 2010 г. Государственной Думой РФ был принят федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, и определяет:

• правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
• права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;
• полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;
• права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;
• права и обязанности медицинских и фармацевтических работников.

Воронежская область – один из крупнейших регионов Центрального федерального округа – занимает второе место по количеству застрахованных в системе ОМС после Московской области.

По состоянию на 1 января 2013 г. численность лиц, застрахованных по ОМС в Воронежской области, составила 2 309 455 человек, из них:

• работающего населения – 745 020 человек;
• неработающего населения – 1 564 435 человек.

О внимании государства к страховой медицине, а также о результативности деятельности Федерального и, соответственно, Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) можно судить по значительному росту финансирования страховой медицины в течение последних лет.

Так, согласно постановлению администрации Воронежской области от 19 марта 1999 г. № 208 «Об утверждении программы госгарантий обеспечения граждан РФ, проживающих на территории Воронежской области, бесплатной медицинской помощью», в ее реализацию было вложено немногим более 476 млн руб. В 2013 г. на реализацию территориальной программы государственных гарантий истрачено свыше 14,6 млрд руб. Увеличение в тридцать раз! Подушевые нормативы финансирования территориальной программы ОМС выросли в 31 раз (рис. 1, 2).

За два десятилетия средний тариф по амбулаторной помощи в Воронежской области увеличился в 28 раз. В 23,5 раза вырос средний тариф медицинской помощи, оказанной в стационаре.

Способствовали этим достижениям мероприятия...

Куприна Н.П., Каташина Т.Б.