Защита яичников перед гонадотоксичной терапией – проблема онкологии и репродуктивной медицины

Противоопухолевая химиотерапия является одним из основных методов лечения онкологических заболеваний. При этом, помимо высокой эффективности, она обладает гонадотоксичным действием, ухудшающим качество жизни пациенток, основная часть которых находится в репродуктивном возрасте на момент постановки диагноза. В обзор включены данные российских и зарубежных статей, опубликованных в базе данных PubMed за последние 5 лет. Для снижения патологического влияния противоопухолевой терапии на яичники используется несколько категорий препаратов (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, оральные контрацептивы в непрерывном режиме). Эффективность этих препаратов в отношении сохранения репродуктивной и эндокринной функций яичников на настоящий момент не доказана. Именно поэтому сейчас ведется поиск новых средств для защиты яичников. Известно, что степень повреждения овариального резерва во время лечения, а также эффективность защиты яичников зависят от множества факторов. Тем не менее даже для уже существующих препаратов не разработано критериев и тактики назначения.
Заключение. Данный обзор научной литературы показывает необходимость оценки клинической значимости используемых методов защиты яичников и разработки новых подходов.

Согласно статистическим данным Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2019 г. [1], в год в России регистрируется до 640 391 новых случаев злокачественных новообразований. С совершенствованием методов лечения онкологических заболеваний и повышением эффективности лечебных и профилактических воздействий возрастает выживаемость пациентов [2] и улучшается качество жизни.

По данным некоторых исследований [2], до 99% случаев онкологических заболеваний регистрируются в репродуктивном возрасте. Вместе с этим, в связи с техническим прогрессом и возможностями социально-личностного роста для женщин, в мире наблюдается тенденция к откладыванию деторождения на поздний репродуктивный возраст.

Согласно Ruggeri M., Pagan E., Bagnardi V. et al. [3], около 64% женщин репродуктивного возраста с онкологическими заболеваниями выражают озабоченность по поводу риска бесплодия, и до 15% решают по этим причинам отказаться от назначенного лечения. У 54% женщин, нуждающихся в гонадотоксичном лечении, репродуктивная функция не реализована. Все это свидетельствует об актуальности вопроса сохранения репродуктивной функции у женщин с онкологическими заболеваниями.

На сегодняшний день противоопухолевая химиотерапия является одним из основных и интенсивно развивающихся методов лечения онкологических заболеваний. Противоопухолевая химиотерапия – это метод лечения злокачественных новообразований путем воздействия на них комплекса токсических веществ. Проведение противоопухолевой терапии основано на неспецифическом воздействии клеточных ядов на процесс митоза, которое особенно заметно в популяциях быстро делящихся клеток с активной репликацией ДНК. Помимо опухолевых клеток, к быстро делящимся и, соответственно, подверженным максимальному повреждению относятся также клетки костного мозга, пищеварительного тракта, кожи и ее придатков, а также половые клетки. Многие побочные эффекты проводимой терапии, такие как алопеция, широко известны и очевидны пациентам; тем не менее, зачастую пациенты оказываются недостаточно проинформированы о влиянии терапии на репродуктивную систему. В то же время приблизительно у 2/3 пациенток, прошедших химиотерапевтическое лечение, впоследствии диагностируется преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) [4]. Ооциты не обладают способностью к регенерации, поэтому поврежденный овариальный резерв не восстанавливается. В случае развития ПНЯ не только снижается качество жизни за счет бесплодия и менопаузальной симптоматики, но и возрастает риск возникновения остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и деменции [5]. До 30% женщин моложе 20 лет не восстанавливают менструальный цикл после проведенной полихимиотерапии; в то же время у женщин старше 30 лет частота данного осложнения достигает уже 80%. Необходимость откладывать реализацию репродуктивной функции на несколько лет после лечения при некоторых видах опухолей (иногда до 5–10 лет) вносит вклад в увеличение распространенности бесплодия среди таких пациенток [4].

В связи с вышеперечисленными факторами невозможно отрицать важность применения методов, направленных на сохранение фертильности у онкологических пациенток. В большинстве современных рекомендаций [6–9] существует указание на необходимость консультации репродуктолога перед началом лечения онкологических заболеваний.

На данный момент практически в любом режиме противоопухолевой терапии присутствуют агенты, в той или иной степени оказывающие негативное влияние на здоровые клетки репродуктивной системы. Brydøy M., Fosså S.D., Dahl O., Bjøro T. [10] разделяют цитотоксичные препараты на группы по степени риска возникновения нарушений репродуктивной системы. В группу высокого риска входят алкилирующие антинеопластические препараты (циклофосфамид, ифосфамид, бусульфан, мелфалан, хлорамбуцил, хлорметин) и прокарбазин; в группу среднего риска – препараты платины (цисплатин и карбоплатин), доксорубицин. Согласно результатам систематического обзора [11], максимальный риск возникновения ПНЯ возникает при лечении циклофосфамидом, мелфаланом, бусульфаном и производными бис-в-хлорэтиламина.

Степень гонадотоксичности также варьирует в зависимости от длительности лечения, доз препаратов (большинство пациентов получают полихимиотерапию), а также возраста пациентов. С течением жизни наблюдается снижение не только количества, но и качества ооцитов. Закономерно ожидать, что у пациенток, подвергшихся противоопухолевому медикаментозному лечению, риск бесплодия и ПНЯ будет повышаться одновременно с увеличением возраста на момент получения терапии [12]. Современные исследования показали, что у женщин моложе 40 лет частота возникновения ПНЯ после противоопухолевой химиотерапии достоверно ниже [13].

В настоящее время нет единых критериев, способных предсказать сохранность овариального резерва после проведения химиотерапии. Учеными совершаются попытки установить такие критерии. Так, сегодня в качестве одного из предикторов сохранения овариального резерва используется антимюллеров гормон (АМ...

Дмитриева И.Е., Назаренко Т.А., Хохлова С.В.