Урология №2 / 2013
Зависимость эффективности эндоскопического лечения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса от объемообразующего материала
Отделение урологии (зав. – канд. мед. наук Ф. К. Абдуллаев) ФГБУ “Российская детская клиническая больница” (главврач – д–р мед. наук, проф. Н. Н. Ваганов), кафедра хирургических болезней детского возраста (и. о. зав. – д-р мед. наук, проф. А. Ф. Дронов) Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова
С июня 1991 по декабрь 2011 г. эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса ПМР проведено более чем 4000 детей в возрасте от 4 мес до 17 лет. В качестве объемообразующего средства были использованы тефлоновая паста, ДАМ+, уродекс и вантрис. Проведена сравнительная оценка эффективности однократной эндопластики различными объемообразующими средствами у детей с первичными ПМР I–V степеней, не имевших грубых врожденных отклонений в области уретеровезикального соустья, таких как парауретеральные дивертикулы, полное удвоение или экстравезикализация мочеточника, и не страдавших хроническим циститом. Установлено, что при использовании тефлоновой пасты рефлюксы были устранены у 102 (95,3%) из 107 пациентов, вантриса – у 52 (92,9%) из 56, ДАМ+ – у 145 (77,8%) из 186, уродекса – у 47 (68,1%) из 69. Среди современных объемообразующих препаратов, отвечающих всем требованиям безопасности, оптимальным для лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является вантрис.
Введение. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) у детей остается одной из наиболее частых
причин нефросклероза. “Золотым” стандартом лечения первичного ПМР на сегодняшний день считается эндоскопическая пластика устья мочеточника, которая стала разумной альтернативой как
антибактериальной профилактике при рефлюксах малых степеней, так и открытым первичным оперативным вмешательствам при выраженных ПМР. Для окончательного признания эндоскопического метода лечения ПМР совершенным остается разработать идеальное объемообразующее средство, которое должно быть биосовместимым, неканцерогенным, легко инъецироваться, но быть достаточно
плотным для раздвигания мягких тканей, сохранять неизменный объем и не мигрировать по кровяному
руслу.
Первым препаратом, использованным для эндоскопического купирования ПМР E. Matouschek в
1981 г. [1], была тефлоновая паста – 50%-ная суспензия политетрафлюороэтилена (ПТФЭ) в глицерине с размером частиц от 4 до 100 мкм. Метод быстро завоевал популярность среди детских урологов, и уже в 1995 г. был опубликован мультицентровый обзор результатов применения тефлоновой пасты для лечения 6126 ПМР [2]. Однократная процедура потребовалась для устранения 76,3% рефлюксов. Двукратные вмешательства повысили эффективность до 84,9%, 3- и 4-кратные – до 86,2%. В 10,2% случаев степень ПМР снизилась до минимальной, и дальнейшего лечения не требовалось. Естественно, разброс результатов был довольно значительным. Некоторым авторам удавалось устранять до 89% рефлюксов при первичном вмешательстве и доводить эффективность до 95% 2-кратными процедурами [3]. Высокая эффективность применения тефлоновой пасты до сих пор остается эталонной. Однако препарат имеет два недостатка. Его частички стимулировали формирование гранулемы и мигрировали по кровяному руслу, что было доказано в эксперименте на животных еще в 1984 г. [4]. Несмотря на отсутствие осложнений, связанных с отдаленной миграцией частиц тефлона, многие исследователи занялись поисками альтернативной субстанции, которая при аналогичной эффективности отвечала бы всем требованиям безопасности.
Обнадеживающие результаты экспериментальных исследований, подтвердивших редкость отдаленной миграции компонентов силиконового геля при более “мягкой” гранулематозной местной реакции, чем реакция на ПТФЭ [5, 6], позволили использовать силикон в клинике. Полидиметилсилоксан (Macroplastique) состоит из чистых силиконовых эластичных частиц, взвешенных в силикононесодержащем геле-носителе. Размер частиц составляет около 100 мкм. Препарат с успехом используется до настоящего времени. В обзоре [7] изложены данные 24 исследований, опубликованных с 1996 г. Доля положительных результатов, полученных через год, 2 года и 9 лет наблюдения, составила в среднем 85%. При этом не было сообщений об осложнениях, связанных с биологической несовместимостью, отдаленной миграцией частиц силикона или о канцерогенном эффекте препарата.
Отдельным направлением исследований стал поиск биодеградируемых объемообразующих материалов. Первым из них стал препарат, состоящий из высокоочищенного кожного бычьего коллагена (95% – тип I и 5% – тип III), связанного с глютеральдегидом в физиологическом растворе. Препарат не стимулировал гранулематозн...
