Зависимость тяжести дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у недоношенных новорожденных детей от степени и размера врастания плаценты у матери

Цель: Оценить тяжесть дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у недоношенных детей в зависимости от степени и анатомо-топографического типа врастания плаценты, а также диаметра плацентарной грыжи у матери.
Материалы и методы: Проведено ретроспективное когортное исследование 288 недоношенных детей гестационного возраста (ГВ) 330–366 недель, родившихся у матерей с врастанием плаценты. Анализ клинических данных проводился в 3 этапа. На I этапе пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от степени врастания плаценты (accreta, increta, percreta). На II этапе проведено разделение на 5 групп в зависимости от анатомо-топографических типов врастания по классификации Х. Палациуса, на III этапе – разделение на 2 группы проводилось в зависимости от диаметра плацентарной грыжи. В исследовательских группах проведено сравнение ГВ, антропометрических показателей, гендерной принадлежности, оценки по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения и соответствие массы и длины тела ГВ. Тяжесть и продолжительность дыхательных нарушений оценивались по следующим косвенным критериям: частота применения и длительность респираторной терапии, включая искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВЛ), максимальное требуемое среднее давление в дыхательных путях (MAP), частота и длительность дополнительной дотации кислорода, частота проведения заместительной сурфактантой терапии. Тяжесть острых сердечно-сосудистых нарушений оценивалась по частоте проведения кардиотонической и вазопрессорной терапии, включая частоту использования допамина и добутамина, максимальному вазоактивному инотропному индексу (ВИИ). Интегральными показателями тяжести состояния недоношенных детей после рождения были длительность пребывания в ОРИТН и общая длительность госпитализации новорожденного в сутках.
Результаты: По данным проведенного анализа, значимых различий в тяжести проявления дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных детей в зависимости от степени инвазии плаценты при врастании и от типа врастания выявлено не было. Отмечалось значимое увеличение продолжительности госпитализации в стационаре новорожденных детей у матерей с врастанием по типу «percreta», в сравнении с детьми, рожденными у матерей с врастанием по типу «accreta», что было, по-видимому, связано с меньшим ГВ детей, рожденных у матерей с врастанием плаценты по типу «percreta». Выявлено увеличение продолжительности использования ВЧОВЛ, потребность в более высоких параметрах ВЧОВЛ, в частности MAP, у недоношенных детей, рожденных у матерей с диаметром плацентарной грыжи более 7 см. 
Заключение: Тяжесть дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у недоношенных детей не зависит от степени врастания и анатомо-топографического типа врастания плаценты. Выявлена зависимость показателей тяжести дыхательных нарушений от диаметра плацентарной грыжи.

Вклад авторов: Балашова Е.Н., Балакина А.Д., Васильченко О.Н. – концепция и дизайн исследования; 
Балашова Е.Н., Балакина А.Д., Михеева А.А., Киртбая А.Р., Васильченко О.Н. – формирование базы данных, сбор и обработка материала; Балашова Е.Н., Балакина А.Д. – статистическая обработка данных; Балакина А.Д., Балашова Е.Н. – написание текста; Ионов О.В., Зубков В.В., Шмаков Р.Г., Дегтярев Д.Н. – общее руководство, сбор информации, редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Финансирование: Работа выполнена по государственному заданию плановой НИР 25-А19 «Прогнозирование, диагностика и лечение пациенток с врастанием плаценты» № НИОКР АААА-А19-119021490133-6.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено комиссией по этике биомедицинских исследований ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (протокол №11 от 11.11.2021).
Согласие пациентов на публикацию: От законных представителей новорожденных были получены информированные согласия на участие в исследовании и публикацию данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Балакина А.Д., Балашова Е.Н., Ионов О.В., Киртбая А.Р., Михеева А.А., Васильченко О.Н., Зубков В.В., Шмаков Р.Г., Дегтярев Д.Н. Зависимость тяжести дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у недоношенных новорожденных детей от степени и размера врастания плаценты у матери.
Акушерство и гинекология. 2025; 3: 72-83
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.282

Врастание плаценты – это патологический процесс, характеризующийся аномальной инвазией трофобласта в стенку матки [1].

Частота развития врастания плаценты варьирует в разных странах и составляет по данным различных авторов от 1,7 до 14,1 на 10 000 родоразрешений [2, 3]. На момент 2016 г. частота беременностей, осложненных врастанием плаценты, составляла 1 случай на 272 [4].

Частота встречаемости патологического прикрепления плаценты, в частности врастания плаценты, демонстрирует устойчивую тенденцию к увеличению на глобальном уровне. Наиболее вероятными причинами роста частоты врастания плаценты можно считать увеличение числа родоразрешений путем операции кесарева сечения, а также демографический сдвиг, связанный с повышением среднего возраста рожениц [1, 5].

В период с 2005 по 2020 гг. в Российской Федерации, по данным Росстата, число оперативных родоразрешений путем операции кесарева сечения увеличилось с 17,9 до 30,3 на 100 родов, и данный показатель продолжает расти [6].

Для оценки глубины инвазии плаценты применяется классификация Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO), которая интегрирует клинические и морфологические критерии. В соответствии с данной классификацией выделяют 3 степени инвазии плаценты: поверхностная адгезия плаценты к миометрию – placenta accreta, прорастание ворсин хориона в толщу миометрия без признаков экстравагинального распространения – placenta increta, проникновение плаценты через все слои матки, включая инвазию в соседние органы, – это состояние классифицируется как placenta percreta [7].

С 2020 г. в ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России была внедрена в практику и в настоящее время активно используется интраоперационная анатомо-топографическая классификация, предложенная Х. Палациусом [8], согласно которой выделяют следующие типы врастания: 0 тип или «ложное» врастание – плацента достигает серозной оболочки через дефект стенки матки, вызванный несостоятельностью рубца после кесарева сечения, без истинной инвазии плаценты или наличия новообразованных сосудов; 1 тип – плацента достигает серозной оболочки или выходит за ее пределы с наличием новообразованных сосудов между маткой, плацентой и мочевым пузырем (верхняя задняя часть мочевого пузыря); 2 тип – плацента достигает серозной оболочки или выходит за ее пределы с инвазией в параметрий; 3 тип – плацента прорастает в задненижнюю область мочевого пузыря; 4 тип – плацента прорастает в задненижнюю область мочевого пузыря с добавлением интенсивного фиброза между мочевым пузырем и маткой.

Данные о состоянии новорожденных детей, рожденных у матерей с врастанием плаценты, в зарубежной литературе крайне ограничены и, как правило, отражают степень недоношенности и массо-ростовые особенности с фокусированием на количестве новорожденных с задержкой внутри­утробного развития [9, 10].

Опубликовано несколько клинических исследований, показывающих, что фактор врастания плаценты у матери ассоциирован с повышением частоты развития респираторного дистресс-синдрома, а также с более длительной потребностью в респираторной поддержке новорожденных детей и обеспечения им постоянного положительного давления в дыхательных путях [11, 12].

Предварительный анализ выявил зависимость степени тяжести респираторных и сердечно-сосудистых нарушений у недоношенных новорожденных от наличия плацентарного врастания у матерей, по сравнению с аналогичными детьми, рожденными у матерей без аномального прикрепления плаценты, что проявлялось в более тяжелом течении раннего неонатального периода [13]. Дальнейшее изучение проблемы влияния врастания на особенности течения раннего неонатального периода привело к выдвижению гипотезы о возможном влиянии степени врастания на тяжесть дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде.

Цель данного исследования: оценка тяжести дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у недоношенных детей гестационного возраста (ГВ) 330–366 недель в зависимости от степени, анатомо-топографического типа врастания плаценты, а также от диаметра плацентарной грыжи у матери при врастании.

Материалы и методы

Исследование было проведено в формате ретроспективного когортного анализа. В период с января 2019 г. по январь 2023 г. включительно в неонатальных отделениях Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России наблюдалось 326 новорожденных, чьи матери имели диагноз врастания плаценты.

От законных представителей новорожденных были получены информированные согласия на участие в исследовании, которое было одобрено комиссией по этике биомедицинских исследований ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (протокол №11 от 11.11.2021).

Критериями включения в исследование являлись одноплодная беременность, ГВ ребенка 330–366 недель, клинически и/или гистологически подтвержденное врастание плаценты у матери.

В исследование были включены дети ГВ 330–...

Балакина А.Д., Балашова Е.Н., Ионов О.В., Киртбая А.Р., Михеева А.А., Васильченко О.Н., Зубков В.В., Шмаков Р.Г., Дегтярев Д.Н.