Злокачественные опухоли мочевого пузыря

В статье рассмотрены факторы риска и патоморфологические варианты уротелиальных и неуротелиальных опухолей мочевого пузыря. Даны характеристики опухолей мочевого пузыря в зависимости от патоморфологического варианта, рассмотрены варианты лечения и диспансерного наблюдения за пациентами.

Злокачественные опухоли мочевого пузыря (ЗОМП) – одни из самых распространенных новообразований мочевыводящего тракта. Наиболее часто ЗОМП заболевают в Западной Европе (на 100 тыс. населения 23,6 случая у мужчин и 5,4 у женщин, реже – в Северной Европе: 19,6 случая у мужчин и 4,9 у женщин).

Наиболее низкая заболеваемость ЗОМП регистрируется в странах Восточной Европы (14,7 случая у мужчин и 2,2 у женщин). Встречаемость ЗОМП увеличивается с возрастом, большинство больных выявляются в возрасте от 70–90 лет [1]. На долю ЗОМП приходится 3,1 % общей смертности от злокачественных новообразований у мужчин и 1,8 % у женщин [2].

Различают уротелиальные – рак мочевого пузыря (РМП), и неуротелиальные гистологические варианты ЗОМП. Уротелиальные опухоли составляют 95 % всех случаев ЗОМП.

Уротелиальные ЗОМП

Переходно-клеточная карцинома

В Европе переходно-клеточная карцинома (ПКК) встречается примерно в 90 % случаев РМП. При анализе клинической картины ПКК выделяют три ее фенотипа:

1. Неинвазивная ПКК, встречается в 50 % случаев (сосочковая и высокодифференцированная). Характеризуется рецидивированием и только в редких случаях прогрессированием.
2. Мышечно-инвазивный рак (МИР), характеризуется инвазией в мышечный слой. МИР почти всегда ассоциирован с метастазированием и летальным исходом в отсутствие лечения.
3. Промежуточный вариант ПКК проявляет свойства обоих вышеупомянутых фенотипов. Такие опухоли обычно низкодифференцированны, проникновение в базальный слой является непостоянным признаком, однако настоящая мышечная инвазия не идентифицируется при эндоскопической резекции или трансректальном ультразвуковом исследовании.

Лечение неинвазивного рака включает эндоскопическую резекцию и введение интравезикальных препаратов (митомицин, доксорубицин, тиофосфамид, эпирубицин, БЦЖ) с целью снижения частоты рецидивов, в то время как в случаях инвазивного рака стратегии лечения предусматривают радикальное удаление опухоли и прилегающих тканей до появления метастазов и, возможно, проведение адъювантной химиотерапии (ХТ). В целом существует два основных показания к радикальной цистэктомии: риск прогрессирования и симптоматические проявления. Радикальная цистэктомия рекомендуется молодым пациентам с рецидивирующим поверхностным раком, который не поддается внутрипузырной ХТ. Мета-анализ подтверждает эффективность БЦЖ-иммунотерапии, снижающей уровень прогрессирования примерно на 25 %, что позволяет в некоторых случаях сохранить мочевой пузырь (МП). Поверхностные опухоли высокой дифференцировки, не поддающиеся лечению БЦЖ, подлежат цистэктомии. Наличие карциномы in situ является показанием к активной лечебной тактике. Хотя этот вид рака неинвазивен, образцы, полученные при радикальной цистэктомии, подтверждают наличие микроинвазии в 10–20 % случаев, метастазы в лимфоузлы определяются у 10 % больных, развитие метастазов в период диспансерного наблюдения имеет место в 12 % случаев. В отсутствие лечения в 80 % случаев карциномы in situ происходит прорастание в мышечную ткань. Распространенная карцинома in situ (70–80 % случаев) прогрессирует чаще, чем локальный рак (10 %). В настоящее время чаще всего рекомендуется внутрипузырная ХТ или БЦЖ-терапия (как поддерживающая) в качестве первичного лечения карциномы in situ пациентов, не поддающихся терапии; проводится радикальная цисти уретрэктомия.

ХТ, выполняемая после радикального хирургического вмешательства, определяется как адъювантная терапия. Назначение адъювантной ХТ основано на данных патологоанатомических исследований, результатах хирургического вмешательства (радикальность операции) и прогностических факторах течения заболевания. Патологоанатомические исследования определяют глубину прорастания опухоли, лимфатическую и сосудистую инвазию, состояние лимфоузлов и т. д. Иммуногистохимические методы позволяют высказаться об уровне Р53 и BCL2 в удаленном препарате. Совокупность этих прогностических факторов позволяет определить последующую тактику и вид адъювантного лечения. Адъювантная ХТ может выполняться немедленно или отсроченно после оперативного лечения. Целесообразность ее проведения определяется предполагаемым прогнозом течения заболевания, основанным на факторах риска, когда ожидается дальнейшее прогрессирование опухоли или развитие местного рецидива. Преимущество адъювантной терапии состоит в том, что она проводится после патологоанатомического исследования, а клиницист располагает наиболее достоверными и объективными данными о распространении опухолевого процесса в МП и состоянии регионарных лимфоузлов. Следовательно, можно судить о прогнозе заболевания и необходимости проведения адьювантной химиотерапии.

Рандомизированные исследования показали, что адъювантная ХТ может удлинить безрецидивный период заболевания, однако не позволяет существенно увеличить продолжительность жизни больного. С другой стороны, очень важно оценить состояние пациента и его способность перенести предлагаему...

Павлов В.Н., Измайлов А.А., Измайлова С.М., Мустафин А.Т., Галимзянов В.З., Урманцев М.Ф.