Фарматека №15 (209) / 2010

Злокачественные опухоли тонкой кишки: клиническое наблюдение

1 сентября 2010

Представлена классификация злокачественных опухолей тонкой кишки (ЗОТК) – редких новообразований желудочно-кишечного тракта. Рассмотрены подходы к диагностике ЗОТК, представляющей большие трудности, особенно на ранних этапах болезни. Описано клиническое наблюдение больного 55 лет с длительными жалобами на тошноту, боль в животе, наличием прогрессирующей анемии. При углубленном обследовании у пациента выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома тонкой кишки, Т4N1M1. Выполнена резекция тонкой кишки. При операции обнаружены метастазы в лимфоузлах брыжейки тонкой кишки, метастатический очаг левой доли печени, асцит. Больной направлен к онкологу для решения вопроса о целесообразности лучевой или химиотерапии. Подчеркивается, что на госпитальном этапе диагноз был заподозрен сразу уже при рутинном рентгенологическом исследовании, проведение которого возможно и на поликлиническом уровне. Наличие железодефицитной анемии "неясного генеза" требует включения в дифференциальный ряд любых заболеваний тонкой кишки, в т. ч. и в отсутствие синдрома мальабсорбции.

Злокачественные опухоли тонкой кишки (ЗОТК) встречаются редко – менее 5 % всех опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. Согласно Международной классификации онкологических заболеваний, к ним относят опухоли двенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной кишки, исключая баугиниеву заслонку, но включая дивертикулы Меккеля [2]. Наиболее частая локализация ЗОТК отмечена в проксимальных отделах кишки.

Классификация и клиника ЗОТК

Среди ЗОТК выделяют эпителиальные (аденокарциномы), нейроэндокринные (карциноиды) и неэпителиальные опухоли (стромальные и лимфомы). Общим для всех ЗОТК является позднее выявление заболевания, обусловленное отсутствием клинических симптомов на ранней стадии, труднодоступностью ТК для диагностики и отсутствием эффективных скрининговых программ.

Клинические проявления ЗОТК в основном неспецифичны и характерны для любого новообразования ЖКТ: ощущение дискомфорта, абдоминальная боль, тошнота, диарея, потеря массы тела, слабость, железодефицитная анемия (ЖДА), лихорадка, кишечная непроходимость, кровотечения.

На долю аденокарциномы тонкой кишки приходится 1,5 % от всех вариантов рака кишечника и до 40–50 % ЗОТК [3, 4]. Средний возраст больных – около 60 лет. К факторам риска развития рака ТК относят: семейный аденоматозный полипоз (аденокарцинома диагностируется в 300 раз чаще, чем в общей популяции), болезнь Крона (риск увеличивается до 31,2 %), синдром Пейтца–Егерса (риск развития карциномы ТК составляет 2–3 %), целиакию [5]. В этих случаях злокачественная трансформация наступает значительно раньше: возраст пациентов может составлять 30 лет и менее.

Наиболее часто аденокарцинома встречается в двенадцатиперстной кишке (65–72 % случаев), реже – в тощей (25–46 %) и подвздошной кишке (5–10 %). Описаны случаи рака ТК в дивертикулах Меккеля, у больных язвенным колитом [2].

Формы роста опухоли: чаще экзофитная (полиповидный, грибовидный и стелющийся узел с изъязвлением в центре), реже – инфильтративная. В большинстве случаев встречается умеренно дифференцированная аденокарцинома, очень редко – первичная слизистая карцинома и перстневидноклеточный рак [2].

Клинические проявления рака ТК при небольших размерах новообразования скудные – ЖДА и кровотечения (в случае язвенно-инфильтративного процесса). Абдоминальная боль, анорексия, потеря массы тела выявляются на поздних стадиях заболевания, когда опухоль прорастает мышечный и серозный слои, брыжейку. При сужении просвета кишки, а также при давлении регионарных метастазов на сосуды брыжейки развивается кишечная непроходимость.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (gastrointestinal stromal tumors – GISTs). И в англоязычной, и в русскоязычной литературе сложилась традиция называть эти опухоли аббревиатурой во множественном числе (в русском варианте ГИСТы). Эти новообразования мезенхимального соединительнотканного происхождения, составляют всего 1 % от всех злокачественных опухолей ЖКТ, но 80 % сарком этой локализации [6]. В ТК (преимущественно в
тощей) ГИСТы встречаются в 25–36 % случаев. Заболеваемость составляет 10–20 случаев на 1 млн в год, при этом выявляется от 2000 до 5000 новых случаев ежегодно. Средний возраст больных – 40–60 лет, среди них 54 % мужчин [6, 7].

Все ГИСТы потенциально злокачественны. Средний диаметр впервые выявленных новообразований составляет 6–8 см, описан случай гигантской (20 см) опухоли [2]. Наиболее характерен экзоорганный тип роста (50–60 %), имитирующий внеорганную опухоль. ГИСТы метастазируют гематогенным путем в печень (60 %), по брюшине (31 %), в кости (6 %), легкие (2 %), головной мозг (1 %). Метастазы в
регионарные лимфоузлы наблюдаются редко.

Лимфомы составляют 18 % от всех ЗОТК. Лимфома Ходжкина (лимфо гранулематоз) встречается в кишечнике крайне редко (менее 0,5 % случаев). Неходжкинская Т-клеточная лимфома с энтеропатией возникает как осложнение целиакии в 20 % случаев. Наиболее распространенными вариантами неходжкинской лимфомы, локализующейся в ТК, являются В-клеточный тип-лимфома западного типа и болезнь тяжелых α-цепей [3].

Лимфома западного типа чаще встречается у мужчин после 50 лет и у детей до 10 лет, тогда как болезнь тяжелых α-цепей (средиземноморская абдоминальная лимфома) поражает прежде сего мужчин в возрасте 20–30 лет. В качестве предрасполагающих факторов развития лимфомы западного типа описаны иммуносупрессивная терапия (кортикостероидны, цитостатики), целиакия, болезнь Крона, вирусные инфекции (герпетическая, цитомегаловирусная, СПИД). Формы роста лимфомы – узловая и диффузная, по...

Подлесских М.Н., Никитина Н.В., Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Белоусова Е.А.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.