Значение эхокардиографии при остром коронарном синдроме

В статье приводятся возможности и ограничения ультразвуковой диагностики у больных с острым коронарным синдромом. Основное внимание уделено возможностям эхокардиографической диагностики инфаркта миокарда и его осложнений, а также дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома с неишемическими состояниями, вызывающими боль в грудной клетке и инфарктоподобные изменения электрокардиограммы. Приводятся данные о существенном снижении частоты развития ряда осложнений инфаркта миокарда у больных, которым выполнялась тромболитическая терапия или интервенционные процедуры реваскуляризации миокарда.

Значение методов визуализации при остром коро­нарном синдроме (ОКС) определяется вероятностью раз­вития ишемической болезни сердца (ИБС). При высокой вероятности ИБС у больных с ОКС ведущее значение приобретает коронарография (КГ) не только как метод диагностики, но и как метод лечения больных с ОКС. У больных со средней и низкой вероятностью развития ИБС в случае появления болей в грудной клетке не всегда пот­ребуется проведение КГ. У таких больных ведущими среди методов визуализации могут оказаться нагрузочные пробы для выявления ишемии миокарда, в частности, нагрузоч­ная эхокардиография (ЭхоКГ), а также мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) для выявления коро­нарного кальция и оценки состояния коронарных артерий (КА).

ЭхоКГ представляет собой основной метод неинвазив­ной визуализации при ОКС по целому ряду причин. Это наиболее доступный и широко распространенный неинва­зивный метод, который позволяет проводить диагностику быстро и непосредственно у постели больного без исполь­зования ионизирующих излучений, в связи с чем может быть использован неоднократно на всех стадиях инфаркта миокарда (ИМ). Поэтому в соответствии с рекомендаци­ями Европейского общества кардиологов (2011 г.) ЭхоКГ должна стандартно использоваться у всех пациентов в отделениях кардиореанимации и интенсивной терапии [1].

Значение ЭхоКГ у больных с ОКС определяется двумя моментами. С одной стороны, ЭхоКГ позволяет проводить диагностику ИМ на основе выявления нарушений локаль­ной сократимости (НЛС) миокарда желудочков. С другой стороны, ЭхоКГ позволяет идентифицировать неишеми­ческие состояния, вызывающие боль в грудной клетке и инфарктоподобные изменения на электрокардиограмме (ЭКГ). Это может наблюдаться у больных с гипертрофи­ческой кардиомиопатией (ГКМП), аортальным стенозом, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), расслоением аорты, при перикардитах и некоторых других состояниях.

ГКМП свойственна клиническая триада, включающая стенокардию, нарушения ритма и синкопальные состоя­ния. Другим важным обстоятельством может быть указа­ние на наличие случаев внезапной смерти у родственников пациента в семейном анамнезе в сочетании с систоличес­ким шумом при аускультации и нередкими инфарктопо­добными изменениями на ЭКГ у этих больных. Изменения ЭКГ обычно проявляются глубокими отрицательными зубцами Т в грудных отведениях (рис. 1), заставляющих врача предполагать развитие интрамуральных очаговых изменений миокарда левого желудочка (ЛЖ).

Рисунок 1. ЭКГ больного с гипертрофической кардиомиопатией.

Это нередко приводит к типичному сценарию у таких больных с неоднократной их госпитализацией в стацио­нар с подозрением на развитие ИМ при всяком обраще­нии за медицинской помощью по поводу возникновения болей в грудной клетке. В итоге при расспросе пациент указывает на якобы перенесенные им множественные ИМ, которых может быть до 5—10 и более. При ЭхоКГ у таких больных выявляется выраженная асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП) ЛЖ небольших размеров. Эти изменения нередко сопровож­даются динамической обструкцией выносящего тракта ЛЖ с характерными для нее движениями створок митрального (переднесистолическое движение створок митрального клапана — МК к МЖП) и аортального клапанов (средне­систолическое прикрытие створок аортального клапана) (рис. 2).

Рисунок 2. Выраженная эксцентричная гипертрофия левого желудочка с толщиной межжелудочковой перегородки 2,8 см у больного с гипертрофической кардиомиопатией.

Подобная картина ЭхоКГ и отсутствие типичной динами­ки на ЭКГ позволяют установить диагноз ГКМП. Следует отметить, что у больных с ГКМП при ЭхоКГ могут быть выявлены НЛС в зонах миокарда, соответствующих выра­женной гипертрофии, обычно в базальных и средних отделах МЖП. Подобные НЛС обычно не свидетельствуют в пользу ИМ, а обусловлены относительной гипокинезией значительно гипертрофированного миокарда. Выявляемые при этом зоны нарушенной сократимости в большей степени соответствуют локализации значительно гипертрофированного миокарда, а не стандартным зонам его коронарного кровоснабжения.

Инфарктоподобные изменения ЭКГ могут также наблю­даться при выраженной гипертрофии ЛЖ другого генеза, чаще всего при аортальном стенозе или длительной артериальной гипертензии. Выявление стеноза аортального клапана, отсут­ствие НЛС ЛЖ при ЭхоКГ и отсутствие динамики ЭКГ позво­ляет дифференцировать аортальный стеноз при ОКС.

Боль в грудной клетке не относится к числу типичных симп­томов при ТЭЛА, однако может встречаться от 10% [1] до 34% случаев [2]. МСКТ является методом выбора среди визуализи­рующих способов диагностики ТЭЛА. Дефекты наполнения контрастного вещества внутри артерий свидетельствуют о наличии тромбоэмболов в стволе, главных и долевых ветвях легочной артерии с чувствительностью 95—99%. Для сегмен­тарных ветвей легочной артерии чувствител...

Алехин М.Н., Сидоренко Б.А.