Значение факторов преморбидного фона в формировании постинфекционных гастроинтестинальных расстройств у детей: результаты проспективного исследования

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.1.76-82

14.02.2018
262

1) Детский научно-клинический центр инфекционных болезней, Санкт-Петербург, Россия; 2) Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия; 3) Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия; 4) Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования: на основании изучения анамнестических данных определить значимость неблагоприятных параметров преморбидного фона в формировании функциональных гастроинтестинальных расстройств (ФГИР) у детей с острыми вирусными кишечными инфекциями (ОВКИ). Методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 143 детей в возрасте от 1 года до 7 лет, перенесших ОВКИ рота-, норовирусной и сочетанной ротаноровирусной этиологии. Исследование осуществлено в период разгара болезни, ранней реконвалесценции, а также в ходе катамнестического наблюдения детей длительностью 12 месяцев и кратностью 1 раз в 3 месяца. Результаты. В ходе проведенного диспансерного наблюдения детей, перенесших ОВКИ, ФГИР были диагностированы у 30 (21,0%) их них. В старшей возрастной группе (4–7 лет) ФГИР встречались несколько чаще (26,5%), чем в младшей (17,3%, p=0,32). Для формирования более точного прогноза развития постинфекционных ФГИР был проведен пошаговый дискриминантный анализ, в процессе которого среди множества изолированно изучаемых анамнестических факторов удалось выявить информационно значимое их сочетание, позволяющее с высокой долей вероятности говорить о риске формирования ФГИР у детей в течение года после ОВКИ. Заключение. На основании проведенного исследования с использованием методов математико-статистического моделирования установлен комплекс прогностических факторов преморбидного фона, определяющих формирование ФГИР у детей после перенесенных ОВКИ. К их числу относятся ранний перевод на искусственное вскармливание, наличие фоновой аллергической патологии, заболеваний органов пищеварения у родственников первой линии родства и ряд других факторов.

Введение

Тенденцией последнего времени все отчетливее становится рост числа функциональных гастроинтестинальных расстройств (ФГИР) у реконвалесцентов тяжелых и среднетяжелых форм кишечных инфекций [1]. В настоящий момент ФГИР занимают лидирующее положение в структуре заболеваний органов пищеварения у детей различного возраста. По немногочисленным данным, распространенность этой патологии в развитых странах среди детей в возрасте от 4 до 18 лет составляет от 14 до 24% [2, 3]. Результаты эпидемиологических исследований в нашей стране свидетельствуют о том, что жалобы, характерные для данной группы заболеваний, предъявляют примерно 6% учащихся младших и 14% – старших классов, а также не менее 50% детей с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом [4].

При этом заболеваемость кишечными инфекциями, в первую очередь вирусной этиологии, в детском возрасте в значительной мере превосходит частоту распространения ФГИР. Так, у детей младшего возраста доля острых вирусных кишечных инфекций (ОВКИ) в структуре всех инфекционных диарей достигает 56,5–77,4% [5, 6], среди которых не менее половины приходится на ротавирусную [7] и около четверти – на норовирусную инфекции [8]. В большинстве случаев ОВКИ характеризуют как «самолимитирующие» заболевания, обычно заканчивающиеся выздоровлением через 5–14 дней на фоне адекватного патогенетического лечения. Данное утверждение справедливо в отношении легких форм вирусных диарей. Что же касается среднетяжелых и тяжелых ОВКИ у детей, то в подобных случаях имеются данные, свидетельствующие о возможности формирования постинфекционных ФГИР [9].

В связи с этим несомненный научный интерес представляет установление патогенетических механизмов и факторов, предрасполагающих к формированию ФГИР у реконвалесцентов ОВКИ. Расширение наших представлений в данной области позволило бы разработать методы прогнозирования высокого риска формирования постинфекционных ФГИР у детей для своевременного проведения лечебно-оздоровительных (реабилитационных) мероприятий и обеспечения оптимального качества жизни. В предшествовавших работах по изучению качества жизни с использованием опросников QUALIN у реконвалесцентов ОВКИ в возрасте от 1 года до 3 лет нами было установлено значимое его снижение у детей с сформировавшимися ФГИР в ближайшие 6–12 месяцев после болезни [10].

Среди факторов риска возникновения ФГИР у реконвалесцентов ОВКИ отдельные авторы выделяют женский пол, пищевые «погрешности», неблагоприятные социальные факторы, частое использование антибактериальных препаратов в лечении острой респираторной патологии [11, 12]. Определенную роль в формировании постинфекционных ФГИР играют трудновыявляемые при опросах родителей и родственников детей с ОВКИ факторы «психоэмоционального риска»: напряженные отношения в семье, плохие материально-бытовые условия жизни, социальная депривация и т.п. [13, 14].

К настоящему времени практически отсутствуют исследования, в которых были бы представлены результаты длительного катамнестического наблюдения детей в возрасте от 1 года до 7 лет после ОВКИ в сопоставлении с неблагоприятными особенностями анамнеза жизни для выявления их возможного влияния на развитие постинфекционных ФГИР.

Целью нашего исследования было на основании изучения анамнестических данных определить значимость неблагоприятных параметров преморбидного фона в формировании ФГИР у детей с ОВКИ.

Методы

Проведено проспективное динамическое исследование по типу «случай–контроль».

Исследование выполнено в 2014–2016 гг. в отделе кишечных инфекций ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России (Санкт-Петербург), а также в Клинико-диагностическом медицинском центре ФБУН НИИ ЭИМ им. Пастера Роспотребнадзора (Санкт-Петербург).

В ходе выполнения работы проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 143 детей в возрасте от 1 года до 7 лет, перенесших ОВКИ рота- (РВИ), норовирусной (НВИ) и сочетанной ротаноровирусной (РНВИ) этиологии. Данные о половом и возрастном составе исследованных нозологических групп представлены в табл. 1. Группы детей были сопоставимыми по возрасту (H=0,89; p=0,64) и полу (χ2=1,44; p=0,47).

Выделены две возрастные группы детей: от 1 года до 3 лет («toddlers», младшая возрастная группа; n=95; 66,4%) и от 4 до 7 лет («child», старшая возрастная группа; n=48; 33,6%).

Отбор больных для исследований осуществлен методом случайной выборки. В исследование включены дети от 1 года до 7 лет с клинически и лабораторно подтвержденной ОВКИ. Диагноз верифицировали по данным исследований фекалий методом ПЦР с применением набора реагентов «АмплиСенс ОКИ скрин-FL» (Россия). Критерии включения в исследование: отсутствие органической или функциональной патологии органов пищеварения в анамнезе, а также отсутствие перенесенных острых кишечных инфекций в течение предшествовавших 12 месяцев.

Исследование проведено в период разгара болезни, ранней реконвалесценции, а также в ходе катамнестического наблюдения детей длительностью 12 месяцев и кратностью 1 раз в 3 месяца. Комплексное клинико-лабораторное обследование в острый период заболевания проведено в условиях стационара (ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, отделение кишечных инфекций), в период катамнестического наблюдения – амбулаторно (медицинский центр ФБУН НИИ ЭИМ им. Пастера).

В процессе катамнестического наблюдения реконвалесцентов ОВКИ учтено появление жалоб на боль в животе, диспепсические явления со стороны верхнего (отрыжка, тошнота и рвота) и нижнего (метеоризм, флатуленция, запоры и диарея) отделов пищеварительного тракта, изменения аппетита, общего самочувствия. Интерпретация результатов наблюдения и постановка диагноза проведены на основании Римских критериев IV пересмотра [15].

При проведении статистического анализа выявленные различные клинические варианты ФГИР в соответствии с подходом, применяемым в международных публикациях, были объединены в одну рубрику. Проведено сопоставление параметров преморбидного фона у детей двух групп: сформировавших ФГИР (ФГИР+; n=30) и не сформировавших таковых (ФГИР-; n=113) после ОВКИ в катамнестическом периоде от 6 до 12 месяцев. При сборе и анализе анамнестических сведений о пациентах большое внимание уделено эпидемиологическим данным, характеризующим условия жизни и воспитания детей; особенностям питания, наследственности и перенесенным заболеваниям. На каждого ребенка заполнялась стандартизованная индивидуальная карта пациента.

В качестве неблагоприятных факторов, способных влиять на исходы ОВКИ, рассматривался широкий спектр показателей, таких как течение беременности и родов у матери, наследственная предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения и аллергической патологии, особенности вскармливания ребенка в грудном возрасте, особенности образа жизни.

При оценке течения беременности и родов у матери принято во внимание наличие гестоза, угрозы прерывания беременности, маловодия, различных заболеваний инфекционной этиологии. Анализировали особенности течения родов, выявив сведения о слабости родовой деятельности, преждевременной отслойке плаценты, стремительных родах, гипоксии плода, использовании акушерских пособий в родах. Среди параметров постнатального анамнеза жизни ребенка обращали внимание на задержку психомоторного развития, недостаточные прибавки массы тела на первом году жизни и в последующие периоды, свидетельствовавших о гипотрофии, выявляли данные о раннем переводе детей на искусственное вскармливание. Помимо этого учитывали наличие в анамнезе аллергической патологии, рецидивирующих заболеваний ЛОР-органов (аденоидит, тонзиллит, синусит), частых инфекций респираторной системы (более 3 эпизодов за 6 месяцев), рецидивирующего обструктивного бронхита, повторные курсы антибактериальных препаратов, а также постоянный прием сильнодействующих (гормональных и др.) лекарственных препаратов.

Подробно изучали социальный анамнез; в частности, отмечали наличие неполной семьи, плохие бытовые условия, низкий экономический семейный статус.

Статистическая обработка материала исследования проведена с помощью программы STATISTICA v. 10 (StatSoft Inc., США) с использованием параметрических и непараметрических критериев. Разработка модели прогнозирования развития ФГИР осуществлена с помощью дискриминантного анализа на основании выявления признаков, значимо влияющих на отнесение конкретного больного к одной из классификационных групп.

Результаты

Данные катамнестического наблюдения реконвалесцентов ОВКИ показали, что жалобы гастроэнтерологического характера, типичные для ФГИР, предъявили 82 (57,3%) пациента. Следует отметить, что у 22 (15,4%) наблюдавшихся детей эти жалобы выявлены вскоре после выписки из стационара и длительно сохранялись, несмотря на проведение коррекции диеты и назначение симптоматического амбулаторного лечения в постинфекционном периоде. Наиболее часто (n=22; 15,4%) появление симптомов ФГИР наблюдали в период с 3-го по 6-й месяц катамнестического наблюдения. Отмечена значительная индивидуальная вариабельность и непостоянность симптоматики ФГИР в динамике наблюдения, что наряду с определенными проблемами выявления жалоб у детей частично затрудняло нозологическую диагностику. Кроме того, при повторных амбулаторных осмотрах нередко отмечали появление новых симптомов на фоне полного или частичного регресса предшествовавших.

Ведущими клиническими симптомами ФГИР в период катамнестического наблюдения реконвалесцентов ОВКИ вне зависимости от возраста детей являлись абдоминальные боли (n=49; 34,3%) и запоры (n=33; 23,1%).

В результате проведенного диспансерного наблюдения детей, перенесших ОВКИ, ФГИР были диагностированы у 30 (21,0%) их них. Структура ФГИР представлена пятью нозологическими формами, которые убывали по частоте в следующем ряду: функциональные запоры (n=16; 53,3%), синдром раздраженного кишечника (n=5; 16,7%), функциональная диспепсия (n=4; 13,3%), функциональные абдоминальные боли, не классифицируемые в другие рубрики (n=3; 10%), функциональная диарея (n=2; 6,7%). В общей выборке (n=143), частота этих вариантов ФГИР составила от 11,2 до 1,4% (рис. 1).

В старшей возрастной группе ФГИР встречались несколько чаще (27,1%), чем в младшей (17,9%, p=0,32). В структуру ФГИР в старшей группе вошли четыре нозологические формы: синдром раздраженного кишечника (n=5; 38,5%), функциональная диспепсия (n=4; 30,8%), функциональная абдоминальная боль (n=3; 23,1%) и функциональные запоры (n=1; 7,7%). В структуру ФГИР в младшей возрастной группе вошли только две нозологические формы: функциональные запоры (n=15; 88,2%) и функциональная диарея (n=2; 11,8%).

Результаты сопоставления особенностей преморбидного фона у детей в зависимости от исходов в двух группах (сформировавших и не сформировавших ФГИР после ОВКИ) представлены в табл. 2.

При анализе особенностей течения беременности и родов у матери не было выявлено достоверных различий между сравниваемыми группами (4,4 и 7,1% соответственно). Тем не менее показано, что у детей, матери которых имели неблагоприятные факторы акушерско-гинекологического анамнеза, риск формирования ФГИР увеличивался в 1,5 раза (RR=1,54 [0,37–6,38]).

Большинство детей в сравниваемых группах (92,0 и 86,7% соответственно) имели нормальные прибавки в весе на первом году жизни. В то же время анализ показал, что относительный риск неблагоприятного течения катамнестического периода ОВКИ при наличии задержки прибавок в весе возрастал в 1,7 раза [0,62–5,1]. Значимые отличия в группах были выявлены по частоте раннего перевода детей на искусственное вскармливание. Так, показано, что данный фактор повышает вероятность формирования ФГИР в 3,3 раза [1,2–8,6]. Кроме того, у детей в возрасте 4–7 лет (n=49) риск формирования ФГИР значительно повышался при наличии регулярных погрешностей в питании и нарушениях режима приема пищи (RR=1,8 [0,80–4,07]).

Значимость относительных рисков формирования постинфекционных ФГИР у детей, перенесших ОВКИ, в зависимости от наличия неблагоприятных параметров преморбидного фона представлена на рис. 2.

Наличие хронических заболеваний органов пищеварения у родственников первой линии родства также несколько чаще выявлялось у детей с неблагоприятным течением катамнестического периода (8,8 и 20,0% соответственно; p=0,15). Но данный фактор повышал риск формирования ФГИР в 2 раза (RR=1,98 [1,07–3,65]). Отмечена отчетливая тенденция более частого постинфекционного развития ФГИР у детей с манифестными формами фоновой аллергической патологии (RR=3,1 [1,23–8,1]).

Частые респираторные заболевания и хроническая патология ЛОР-органов с сопоставимой частотой наблюдались в обеих сравниваемых группах (15,9 и 20,0% соответственно). При этом повторные курсы антибактериальных препаратов (основанием для назначения которых были в т.ч. рецидивирующие заболевания ЛОР-органов) ассоциировались с повышенным риском формирования ФГИР (RR=1,7±1,2 и 2,1±1,3 соответственно).

Оцениваемые в исследовании неблагоприятные психосоциальные факторы не имели статистически значимых различий по частоте регистрации в сопоставляемых группах. В то же время имела место тенденция повышения относительного риска формирования ФГИР у детей с выявленными психосоциальными факторами риска. Среди них наибольшую значимость имели плохие бытовые условия (RR=1,74 [0,83–3,64]). Данный фактор тесно связан с особенностями жизни ребенка, в частности питания, режима сна и бодрствования, и отражает взаимосвязь социальных и патофизиологических аспектов в формировании ФГИР.

Стоит, однако, отметить, что ни один из анализируемых факторов не показал достаточной прогностической силы для однозначного утверждения о высоком риске неблагоприятного течения катамнестического периода после ОВКИ.

Для формирования более точного прогноза развития постинфекционных ФГИР с целью их своевременной профилактики был проведен пошаговый дискриминантный анализ, в процессе которого удалось среди множества изолированно изучаемых анамнестических факторов выявить информационно значимое их сочетание, позволяющее с достаточно высокой долей вероятности говорить о возможности формирования ФГИР у детей в течение года после ОВКИ.

Вошедшие в дискриминантную модель параметры представлены в табл. 3.

Все признаки созданной модели имели достаточный уровень значимости. Данные признаки служат подтверждением важности подробного сбора и анализа анамнестических данных в прогнозировании неблагоприятных исходов ОВКИ.

Прогноз формирования постинфекционных ФГИР у реконвалесцентов ОВКИ определен по следующим формулам:

ЛДФ1=1,24X1+1,39X2+1,69X3+1,71X4+0,65X5–0,63;

ЛДФ2=4,85X1+3,49X2+3,99X3+2,63X4+3,32X5–5,19,

где значения переменных Х1–Х5 соответствуют числовым значениям выраженности признаков (табл. 3).

По результатам расчета линейных дискриминантных функций определен более вероятный вариант прогноза. При ЛДФ1>ЛДФ2 более вероятным считали отсутствие возможности формирования ФГИР у больных ОВКИ в катамнезе; в случае ЛДФ1<ЛДФ2 делали противоположный вывод.

Оценка качества созданной модели показала, что ее классификационная способность составляет 89,5–92,0% для положительного результата прогноза и 80,0% − для отрицательного (табл. 4). Безошибочность модели составляет 86,8%. При этом более высокую чувствительность модель демонстрирует в отношении группы «ФГИР-» и несколько меньшую, но вполне достаточную – в отношении группы «ФГИР+». Статистическая значимость модели оказалась более 98% (p=0,012).

Классификация детей, перенесших ОВКИ, с помощью модели прогноза и наблюдавшиеся исходы приведены в табл. 4.

Обсуждение

Представленные результаты длительного катамнестического наблюдения детей, перенесших ОВКИ, подтверждают представления о данной группе заболеваний как о триггерном факторе развития ФГИР. Катамнестическое наблюдение реконвалесцентов ОВКИ позволило выявить появление и сохранение в течение длительного времени клинических симптомов гастроинтестинальных расстройств у 21,0% детей. Следует подчеркнуть, что у всех пациентов исследуемых групп не отмечено гастроэнтерологических заболеваний в анамнезе, а симптомы ФГИР выявлены впервые в течение наблюдения. Одновременно с этим стоит обратить внимание на то, что у большинства (79%) детей ОВКИ не приводили к развитию гастроэнтерологической патологии и завершались клиническим выздоровлением ребенка. Это позволяет предположить, что на течение катамнестического периода оказывают значительное влияние индивидуальные, в т.ч. генетические, факторы.

Сопоставление параметров преморбидного фона и анамнестических данных детей в зависимости от реализации формирования ФГИР и его отсутствия позволило установить совокупный ряд факторов, повышающих вероятность неблагоприятных исходов. Было показано значительное повышение риска неблагоприятных исходов ОВКИ у детей с ранним переводом на искусственное вскармливание. Данный факт еще раз подчеркивает важную роль грудного вскармливания для развития ребенка и функционирования желудочно-кишечного тракта посредством модуляции микробиоценоза кишечника, поддержания гомеостаза общих и местных иммунных реакций. Высокий риск формирования гастроэнтерологической патологии у детей отмечен при наличии фоновой аллергопатологии, при повторных курсах антибактериальных препаратов, а также при наличии гастроэнтерологической патологии у родственников первой линии родства.

Данные о роли антибактериальных препаратов согласуются с результатами ряда исследований, в которых отмечено отрицательное влияние указанной терапии на микробиоту кишечника и как следствие – снижение барьерных свойств слизистой оболочки эпителия кишечника с развитием местной воспалительной реакции. В предшествовавших работах нами установлено, что изменения микробиоценоза кишечника играют важную роль в развитии ФГИР у детей, перенесших ОВКИ [16]. В работах других авторов показано, что изменения микробиоты кишечника на фоне приема антибактериальных препаратов продуцируют избыточное количество веществ (свободные желчные кислоты, гидроксиды жирных кислот, бактериальные токсины, протеазы) и метаболитов (фенолы, биогенные амины и др.), негативно влияющих на состояние рецепторного аппарата, моторику кишечника и процессы пищеварения [17, 18].

Отдельно следует отметить важную роль социальных и психоэмоциональных факторов, также доказавших свою значимость при прогнозировании течения постинфекционного периода ОВКИ. Полученные данные согласуются с современными представлениями о «биопсихосоциальной матрице», служащей «ядром» формирования ФГИР как у взрослых пациентов, так и у детей [15].

Заключение

На основании результатов исследования с использованием методов математико-статистического моделирования установлен комплекс прогностических факторов преморбидного фона, определяющих формирование функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей после вирусных кишечных инфекций. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся ранний перевод на искусственное вскармливание, наличие фоновой аллергической патологии, заболеваний органов пищеварения у родственников первой линии родства, повторных курсов антибактериальных препаратов в постнатальном периоде, а также неблагоприятного социального анамнеза. Указанная модель подтверждает практическую значимость тщательного сбора анамнестических данных для составления прогноза течения и своевременной профилактики осложнений постинфекционного периода вирусных кишечных инфекций у детей.

Список литературы

1. Hyams J.S., Di Lorenzo C., Saps M., Shulman R., Staiano A., van Tilburg M. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016;150(6):1456–68.

2. Grad S., Grad C., Baban A., Dumitrascu D. Child abuse in the irritable bowel syndrome. Rom. J. Intern. Med. 2014;52(3):183–88.

3. Бельмер С.В. Функциональные и структурные нарушения органов пищеварения у детей: в поисках границ и критериев. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013;58(1):4–7.

4. Шадрин О.Г., Платонова Е.М., Гарынычева Т. Новые возможности лечения сочетанных функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей. Здоровье ребенка. 2012;5:40.

5. Денисюк Н.Б., Каган Ю.Д. Этиологическая структура и некоторые клинические особенности кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционный стационар г. Оренбурга. Медицинский альманах. 2013;30(6):143–46.

6. Ермоленко К.Д., Лобзин Ю.В., Гончар Н.В. Вирусные гастроэнтериты у детей: современные представления об эпидемиологии и профилактике. Журнал инфектологии. 2015;7(3):22–32.

7. Денисюк Н.Б. Современные аспекты лабораторной диагностики и профилактики ротавирусной инфекции у детей. Журнал инфектологии. 2015;7(1):31–8.

8. Горелов А.В., Плоскирева А.А., Дорошина Е.А., Подкользин А.Т., Тхакушинова Н.Х. Норовирусная инфекция на современном этапе: клинические проявления и терапевтические подходы. Инфекционные болезни. 2011;9(2):100–5.

9. Pensabene L., Talarico V., Concolino D., Ciliberto D., Campanozzi A., Gentile T., Rutigliano V., Salvatore S., Staiano A., Di Lorenzo C.; Post-Infectious Functional Gastrointestinal Disorders Study Group of Italian Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Postinfectious functional gastrointestinal disorders in children: a multicenter prospective study. J. Рediatr. 2015;166(4):903–7.

10. Ермоленко К.Д., Гончар Н.В., Добренко В.А., Лобзин Ю.В. Снижение качества жизни и развитие постинфекционной функциональной патологии органов пищеварения у детей раннего возраста. Вопросы детской диетологии. 2016; 14(5):6–13.

11. Spiller R., Lam С. An update on post-infectious irritable bowel syndrome: role of genetics, immune activation, serotonin and altered microbiome. J. Neurogastroenterol. Motil. 2012;18(3):258–68.

12. Григорович М.С. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и особенности исходов при острых кишечных инфекциях. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012;3:56–9.

13. Wouters M.M., Van Wanrooy S., Nguyen A., Dooley J., Aguilera-Lizarraga J., Van Brabant W., Garcia-Perez J.E., Van Oudenhove L., Van Ranst M., Verhaegen J., Liston A., Boeckxstaens G. Psychological comorbidity increases the risk for postinfectious IBS partly by enhanced susceptibility to develop infectious gastroenteritis. Gut. 2016;65(8):1279–88.

14. Cocciolillo S., Collins S.M. The long-term functional consequences of acute infectious diarrhea. Curr. Оpin. Gastroenterol. 2016;32(1):1–6.

15. Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology. 2016;150(6):1262–79.

16. Ермоленко К.Д., Гончар Н.В., Ермоленко Е.И. и др. Нарушение микробиоценоза кишечника как фактор формирования постинфекционной патологии органов пищеварения у детей после вирусных кишечных инфекций. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017;131(1):53–7.

17. Ahmad O.F., Akbar А. Microbiome, antibiotics and irritable bowel syndrome. Int. Rev. Neurobiol. 2016;131:247–61.

18. Actis G., Pellicano R., Fadda M., Rosina F. Antibiotics and non-steroidal anti-inflammatory drugs in outpatient practice: indications and unwanted effects in a gastroenterological setting. Curr. Drug Saf. 2014;9(2):133–37.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: К.Д. Ермоленко – аспирант ФГБУ Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА России, науч. сотр. отдела идентификации патогенов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: ermolenko.kd@yandex.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь