Значение иммунологического подбора при трансплантации почки

01.04.2013
1092

ГБУЗ СО “Свердловская областная клиническая больница № 1”, Екатеринбург

Цель. Оценка влияния результатов иммунологического подбора пары “донор–реципиент” на выживаемость ренальных аллотрансплантатов (РАТ).
Материал и методы. Проведен анализ выживаемости РАТ в группе из 347 пациентов после аллотрасплантации почки (АТП) (средний возраст – 36,98 ± 0,60 года (12–58 лет), 229 мужчин и 118 женщин). Для типирования антигенов системы гистосовместимости HLA (А-, В- и DR-локусы) применяли серологический и молекулярно-генетический методы. Оценивалось влияние следующих параметров на выживаемость РАТ: “число несовпадений” – общее количество несовпадающих антигенов классов A, B, DR в паре “донор–реципиент”, сывороточное число реципиента и донора, а также их отношение, число несовпадений по локусу DR.
Результаты. Установлено статистически значимое улучшение выживаемости РАТ при использовании молекулярно-генетического метода иммунологического подбора по сравнению с серологическим. Обнаружена зависимость продолжительности длительности функционирования трансплантатов от числа антигенных несовпадений в паре “донор–реципиент”. Продолжительность функционирования РАТ в отсутствие антигенных несовпадений в локусе DR также оказалась значимо выше.
Заключение. Иммунологический подбор пары “донор–реципиент” позволяет добиваться увеличения продолжительности функционирования ренального аллотрансплантата.

Введение

Несмотря на совершенствование иммуносупрессивной терапии после аллотрансплантации почки (АТП), отдаленные результаты операции пока далеки от желаемых. В связи с этим вопросы тщательного иммунологического подбора пары “донор–реципиент” в настоящее время сохраняют свою актуальность [1].

Предполагалось, что современная иммуносупрессивная терапия (ИМС), т. е. включение в протоколы ведения реципиентов почечного трансплантата ингибиторов кальцинейрина, микофенолатов и других препаратов, нивелирует эффект иммунологической несовместимости на продолжительность функционирования трансплантированной почки, однако многие отечественные и зарубежные исследования демонстрируют, что в полной мере добиться этого не удалось [2–5]. Так, продемонстрировано влияние HLA-несовпадений (HLA– человеческие лейкоцитарные антигены) на выживаемость органа при пересадке как от живого, так и от неживого донора. Установлена также взаимосвязь HLA-совместимости и продолжительности функционирования ренального аллотрансплантата (РАТ): при этом число HLA-несовпадений влияло на выживаемость РАТ при использовании как “старых” схем иммуносупрессивной терапии (основанных на сочетании преднизолона и азатиоприна), так и “новых”, в т. ч. включающих циклоспорин. Влияние HLA-совместимости на различные показатели лечения, такие как отсроченная функция трансплантата, эпизоды отторжения [5–7], сывороточный уровень креатинина через 1 и 3 года после АТП [8], смерть [9] и др., были показаны во многих исследованиях. В настоящее время продолжается изучение влияния тканевой совместимости на продолжительность жизни РАТ. Целью данного исследования стала оценка влияния результатов иммунологического подбора пары “донор–реципиент” на выживаемость РАТ.

Материал и методы

Проведен анализ выживаемости РАТ в группе из 347 пациентов после АТП, наблюдавшихся в Центре трансплантации почки ГБУЗ СО СОКБ № 1 Екатеринбурга, с 1990 по 2012 г. Средний возраст пациентов составил 36,98 ± 0,60 года (от 12 до 58 лет), из них мужчин было 229 (65 %), женщин – 118 (35 %). Наиболее часто встречавшимся нефрологическим диагнозом, приведшим к развитию терминальной почечной недостаточности, был хронический гломерулонефрит (194 [55 %] пациента); тем не менее следует иметь в виду, что данный диагноз был подтвержден морфологически с помощью нефробиопсии только у 32 (16,5 %) пациентов. Другими заболеваниями, обусловившими необратимое ухудшение функции почек, были хронический пиелонефрит (52 [15 %] больных), врожденная патология почек имелась у 24 (7 %) больных. Восемь (2 %) обследованных страдали сахарным диабетом, из них 5 – сахарным диабетом 1 типа и 3 – инсулинопотребным сахарным диабетом 2 типа. Для 73 (21 %) пациентов генез поражения почек уточнить не удалось. В основном использовались почечные трансплантаты от трупных доноров, трансплантация от живого родственного донора была проведена только в 8 (2 % от всех обследованных пациентов) случаях.

Для типирования антигенов системы HLA (А-, В- и DR-локусы) применялся как серологический (с помощью специфических сывороток фирмы “Гисанс”, Москва) – с 1990 по 2001 г., так и молекулярно-генетический методы (реагенты фирмы “Protrans”, Германия) – с 2002 по 2012 г.

При оценке результатов использовались следующие параметры:
• “Число несовпадений” – общее количество несовпадающих антигенов классов A, B, DR в паре “донор–реципиент с учетом перекрестных реакций;
• сывороточное число реципиента как общая сумма сывороточных чисел отдельных антигенов (по Ю.М. Зарецкой, 1983);
• сумма сывороточных чисел для локусов А и В (антигены 1-го класса гистосовместимости) для доноров и реципиентов почки с последующим вычислением отношения сумм сывороточных чисел донора к сумме сывороточных чисел реципиента (Z) и ранжированием числового ряда присваивалась по диапазонам: Z ≤ 2,0 – ранг 1 (“слабый” донор относительно реципиента); Z > 2,0 – ранг 2 (“сильный” донор и “слабый” реципиент);
• определение числа несовпадений по локусу DR (антигены 2-го класса гистосовместимости) на выживаемость РАТ.

Применялись две основные схемы иммуносупрессивной терапии: ингибитор кальцинейрина (циклоспорин) в комбинации с азатиоприном и преднизолоном, который использовался 93 (27 %) пациентами, а также ингибитор кальцинейрина (циклоспорин или такролимус) в сочетании с
микофенолатом и преднизолоном, которые применялся 254 (73 %) пациентами. Блокаторы рецепторов интерлейкина-2 в качестве индукционной терапии были использованы при 168 (48 %) трансплантациях почки.

Статистическая обработка проведена с помощью пакета прикладных программ SPSS, версия 16. Достоверными считали различия при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

На первом этапе исследования нами проведено сравнение выживаемости РАТ в зависимости от метода иммунологического подбора. Сопоставление результатов АТП осуществлено между двумя группами пациентов: группа 0 – пациенты, к которым применялся серологический метод HLA-типирования (n = 85), и группа 1 – пациенты, к которым применялся молекулярно-генетический метод HLA-типирования (n = 150). Анализ произведен для реципиентов, функция трансплантата которых сохранялась более
6 месяцев после операции. Полученные данные показали статистически значимое улучшение выживаемости РАТ при использовании молекулярно-генетического метода иммунологического подбора. В группе 0 5-летняя выживаемость РАТ составила 67 %, 10-летняя – 55 %, срединное время выживаемости (СВВ) – 150,5 месяцев (12,5 лет). В группе 1 5-летняя выживаемость РАТ достигла 83 %, 10-летняя – 79 %, СВВ – 204 месяца (17 лет) (критерий Wilcoxon–Gehan, р = 0,029) (рис. 1).

Рисунок 1. Кривые выраженности трнсплантатов при применении разных методов HLA-типирования.

Другой задачей нашего исследования стало изучение сравнения выживаемости РАТ в группах реципиентов с разным числом несовпадений HLA-антигенов (HLA-А, HLA-В, HLA-DR) с учетом перекрестных реакций. Анализ продолжительности функционирования РАТ в зависимости от числа несовпадений показал статистически значимую разницу в двух группах реципиентов: группа 1, в которой общее число несовпадений антигенов составляло от 0 до 2 (120 человек), и группа 2, в которой число несовпадений было более 3 (118 человек). Выживаемость РАТ была достоверно лучше в группе 1. Так, в группе 1 5-летняя выживаемость РАТ достигла 82 %, тогда как в группе 2 5-летняя выживаемость трансплантатов составила лишь 68 % (критерий Wilcoxon–Gehan, р = 0,013).

Специально была оценена продолжительность жизни почечных трансплантатов в зависимости от числа несовпадений антигенов гистосовместимости в паре “донор–реципиент” при использовании только молекулярно-генетического метода HLA-типирования. По результатам проведенного анализа было выделено 2 группы реципиентов, достоверно различающихся по выживаемости РАТ в зависимости от числа антигенных несовпадений. А-группа – реципиенты с числом несовпадений по HLA не более 3 (132 человека), В-руппа – реципиенты с числом несовпадений по HLA более 3 (42 человека). Сопоставление проводилось для пациентов, проживших более 6 месяцев после АТП. Пятилетняя выживаемость трансплантатов в А-группе достигла 84 %, тогда как в В-группе 5-летняя выживаемость РАТ составила 64 % (критерий Wilcoxon–Gehan, р = 0,033; Log Rank, р = 0,03).

Отдельно были изучены антигенные совпадения по локусу DR в паре “донор–реципиент”, т. к. они также могут влиять на отдаленные результаты трансплантации почки. Для анализа была использована только группа реципиентов, к которым применялся метод молекулярно-генетического подбора. Доля почечных трансплантатов, полностью совместимых по локусу DR, составила около 20 %. Обнаружено значимое увеличение показателей выживаемости пациентов в отсутствие несовпадений в локусе DR. Продолжительность функционирования РАТ в отсутствие антигенных несовпадений в данном локусе была значимо выше и составила: 5-летняя – 97 %, 10-летняя – 97 %; тогда как при наличии несовпадений в локусе DR 5-летняя выживаемость РАТ была 83 %, 10-летняя – 78 % (Log Rank, р = 0,022).

При оценке влияния на выживаемость РАТ результатов вычисления сывороточного числа было показано значение наличия в паре “донор–реципиент” “сильного” донора. При значениях Z > 2,0 (“сильный” донор и “слабый” реципиент; ранг 2) продолжительность функционирования трансплан-
татов была значимо меньше: 5-летняя выживаемость РАТ составила 62 %, 10-летняя – 51 %. При значениях Z ≤ 2,0 (“слабый” относительно реципиента донор, ранг 1) 5-летняя выживаемость трансплантатов достигала 78 %, 10-летняя – 71 %. Среднее время выживания в этих группах составило соответственно 156 месяцев – 13,0 лет и 236 месяцев – 19,7 года (р = 0,017, Wilcoxon–Gehan) (рис. 2).

Рисунок 2. Кривые выживаемости трансплантатов при разных отношениях сумм сывороточных чисел донора и реципиента.

Влияние HLA-совместимости на выживаемость трансплантатов было продемонстрировано ранее другими исследователями. В частности, G. Opelz и соавт. (1999) показали статистически значимый эффект HLA-совпадений на выживаемость трансплантатов и пациентов: через 10 лет после АТП выживаемость трансплантатов у пациентов с первой трупной донорской почкой с полным несовпадением по трем классам антигенов: HLA-А, HLA-В, HLA-DR (6 антигенов) была на 17 % меньше, чем у трансплантатов с отсутствием несовпадений. Исследование гистосовместимости (тканевое типирование) не утратило своего значения на современном этапе развития клинической
трансплантации, что подтверждается исследованиями, в которых демонстрируется корреляция успешных результатов АТП с числом совпадений HLA-антигенов у донора и реципиента [12, 13].

Полученные нами данные вполне согласуются с таковыми исследования Ю.М. Зарецкой и соавт. (2011) [2], в которых подчеркивается, что выживаемость почечных трансплантатов реципиентов, прооперированных в течение 1996–2009 гг., была существенно выше при высокой степени тканевой совместимости, т. е. не выше 2 суммарных различий по HLA-А, HLA-В, HLA-DR. Следует отметить, что мы обнаружили такую же закономерность, когда проводили анализ результатов АТП при использовании как серологического, так и молекулярно-генетического метода типирования антигенов системы HLA. При анализе результатов трансплантации почки, где применялся только молекулярно-генетический
метод, нами были получены данные о достоверно большей продолжительности функционирования трансплантатов среди реципиентов с числом несовпадений по HLA не более 3. Вместе с тем следует подчеркнуть, что молекулярно-генетический способ определения антигенов системы HLA стал
применяться в нашем клиническом центре в период появления современной мощной иммуносупрессивной терапии (микофенолаты, блокаторы рецепторов интерлейкина-2, такролимус), которая безусловно повлияла на улучшение результатов, создав более мощный эффект подавления
иммунного ответа. Другими словами, современной иммуносупрессии удалось подавить влияние одного гена системы тканевой гистосовместимости.

В ранее проведенных исследованиях удалось выявить влияние совместимости пары “донор–реципиент” по HLA-DR-антигенам: наилучшая выживаемость присуща полностью совместимым по HLA-DR трансплантатам. Нам также удалось показать положительное значение полного антигенного совпадения в данном локусе на продолжительность функционирования РАТ.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют, что увеличение продолжительности функционирования РАТ во многом определяется тщательностью иммунологического подбора пары “донор–реципиент” наряду с применением современных технологий иммуносупрессивной терапии. Можно утверждать преимущества молекулярно-генетического метода иммунологического типирования совместимости пары “донор–реципиент” над серологическим. Для увеличения продолжительности функционирования РАТ необходимо из всех возможных имеющихся вариантов выбирать почечные трансплантаты, имеющие минимум три совпадения антигенов с антигенами донора по системе HLA, а также отдавать предпочтение трансплантатам, имеющим полное антигенное совпадений в паре “донор–реципиент” в локусе HLA-DR. При иммунологическом подборе РАТ следует учитывать наличие в паре “донор–реципиент” “сильного” донора, для чего
необходимо вычислять отношение сумм сывороточных чисел донора к сумме сывороточных чисел реципиента. Наличие “сильного” донора может приводить к сокращению срока выживания РАТ. Вариант подбора пары “донор–реципиент” необходимо проводить при консолидированном участии клинициста и иммунолога.

Список литературы

1. Kälbe T., Alkaraz A., Budde K. et al. Трансплантация почки. Федянин М.Ю. (перевод на русский язык). Европейская ассоциация урологов, 2011. http://www.uroweb.org/gls/pdf/russian/20_Transplantation.pdf
2. Зарецкая Ю.М., Абрамов В.Ю., Мойсюк Я.Г. и др. О влиянии тканевой совместимости по HLA и некоторых других факторов на выживаемость аллотрансплантата (по результатам трансплантации трупной почки за 25 лет. Трансплантология. 2011;2–3:39-47.
3. Rodriguez D.S., Jankowska-Gan E., Haynes L.D. et al. Immune regulation and graft survival in kidney transplant recipients are both enhanced by human leukocyte antigen matching. Am J Transplant. 2004; 4(4):537–543.
4. Danovitch G.M., Cecka J.M.. Allocation of deceased donor kidneys: past, present, and future. Am J Kidney Dis. 2003;42(5):882–890.
5. Shoskes D.A., Cecka J.M. Effect of delayed graft function on short- and longterm kidney graft survival. In Terasaki P. (ed.) Clinical Transplantts 1997. Los Angeles: UCLA Tissue Typing Laboratory, 1997:297.
6. Gjertson D.W. Impact of delayed graft function and acute rejection on kidney graft survival. In: Cecka J.M, Terasaki P. (eds.) Clinical Transplants. UCLA Tissue Typing Laboratory; 2000; 467.
7. Koyama H., Cecka J.M. Rejection episodes. In: Cecka J.M. (ed.) Clinical Transplantts 1992. Los Angeles: UCLA Tissue Typing Laboratory 1993:391.
8. Gjertson D.W. Look-up survival- tables for renal transplantation. In Terasaki P. (ed.) Clinical Transplantts 1997. Los Angeles: UCLA Tissue Typing Laboratory 1998:337.
9. Gjertson D.W. The role of death in kidney graft failure. In Terasaki P. (ed.) Clinical Transplantts 1998. Los Angeles: UCLA Tissue Typing Laboratory, 1998:399.
10. Зарецкая Ю.М. Клиническая иммуногенетика. М.: Медицина, 1983, 208 с. 11.
11. Opelz G., Wujciak T., Döhler B. et al. HLA compatibility and organ transplant survival. Collaborative Transplant Study. Rev Immunogenet. 1999; 1(3):334–342.
12. CTS Collaborative Transplant Study. http://ctstransplant.org/protected/dataR/html_all/K-21111-0207.html
13. UNOS United Network for Organ Sharing. http://www.unos.org/

Об авторах / Для корреспонденции

Столяр А.Г. – заведующий нефрологическим отделением ГБУЗ СО “Свердловская областная клиническая больница № 1”, к.м.н.
E-mail: office@okb1.ru;
Бердюгина О.В. – ГБУЗ СО “Свердловская областная клиническая больница № 1”, к.б.н.;
Будкарь Л.Н. – ФГБУ ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора, д.м.н.;
Климушева Н.Ф. – заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ СО “Свердловская областная клиническая больница № 1”

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь