Значение малых бронхов при некоторых фенотипах астмы и эффективность экстрамелкодисперсного ингаляционного кортикостероида циклесонид

Настоящая статья посвящена обсуждению возможных путей оптимизации существующего уровня контроля бронхиальной астмы у пациентов с учетом, с одной стороны, фенотипической гетерогенности заболевания, с другой – возможности влияния на периферические дыхательные пути (мелкие бронхи). Мелкодисперсный ингаляционный кортикостероид циклесонид, обладающий большой легочной фракцией, больше половины которой распределяется в дистальных бронхах, является эффективным препаратом для достижения и поддержания контроля астмы у детей, подростков и взрослых. Высокая безопасность препарата проявляется отсутствием системного действия и низкой частотой локальных реакций со стороны ротоглотки.

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием по своей природе и вариабельным – по своему течению. Гетерогенность астмы проявляется в отношении возраста дебюта, триггеров, паттерна воспаления, тяжести клинических проявлений и ответа на терапию. Вариабельное течение БА также обусловлено широким спектром триггеров, сезонностью, различной интенсивностью воспаления в слизистой оболочке бронхов и разным ответом пациентов на проводимую фармакотерапию.

Абсолютное большинство существующих классификаций БА, как авторских [1–3], так и предлагаемых международными сообществами [4, 5], отражают гетерогенность БА, за исключением классификации астмы по степени контроля [4]. Классификация БА по уровню контроля с выделением контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой БА, впервые предложенная в GINA (Global Initiative for Asthma, 2006), является первой классификацией, которая не основывается на этиологических, клинических или биологических характеристиках заболевания. Этот подход описывает состояние БА относительно проводимых лечебных мероприятий и прежде всего включает оценку адекватности проводимой терапии. Главным показателем эффективности терапии БА является достижение и поддержание контроля, включающего оценку симптомов БА, использование препаратов для их облегчения, оценку легочной функции, частоты и тяжести обострений БА. Как показали клинические исследования, контроль достижим большинством пациентов с БА независимо от степени тяжести болезни, этиологического триггера или возраста дебюта [6, 7]. Вместе с тем оценка существующего уровня контроля БА как у взрослых, так и у детей свидетельствует о его отсутствии, по крайней мере у каждого второго пациента [8, 9]. Анализ неконтролируемой БА, проведенный в нескольких исследованиях [10, 11], а также собственный клинический опыт позволяют определить основные причины отсутствия контроля:

• низкая приверженность лечению;

• неадекватная терапия;

• неконтролируемые сопутствующие заболевания;

• курение;

• неправильная техника ингаляции;

• экспозиция триггеров.

Настоящая статья посвящена обсуждению возможных путей оптимизации существующего уровня контроля БА у пациентов, которые совершенно логично следуют из перечисленных выше причин отсутствия контроля.

Персонифицированный подход к терапии больного БА с учетом фенотипа заболевания является краеугольным на пути оптимизации контроля. Понятие “фенотип” включает видимые характеристики организма, обусловленные взаимодействием его генетической составляющей и факторов внешней среды.

C клинической точки зрения наибольшее значение имеет выделение:

• этиологических фенотипов БА: атопическая, неатопическая, аспириновая, профессиональная;

• фенотипов БА, определяемых тяжестью заболевания: интермиттирующая, персистирующая легкая, среднетяжелая и тяжелая;

• фенотипов, определяемых типом воспаления: эозинофильная, нейтрофильная, малогранулоцитарная БА;

• фенотипов, обусловленных коморбидными состояниями и триггерами: курение, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), персистирующий аллергический ринит, физическая нагрузка, дисгормональные нарушения у женщин.

Идентификация этиологических фенотипов и триггеров обострения/потери контроля БА позволяет предотвращать или минимизировать экспозицию триггеров. Выявление сопутствующих заболеваний и коморбидных состояний обеспечивает возможность их контроля или устранения. Крайне важно для достижения оптимального уровня контроля астмы определить тяжесть заболевания, являющуюся внутренним индивидуальным уровнем активности болезни, правильная оценка которого может быть сделана только перед началом терапии, т. к. под влиянием лечения степень тяжести БА может меняться. Наконец, определение преимущественного типа воспаления в слизистой оболочке нижних дыхательных путей при БА будет существенным образом влиять на выбор и эффективность терапии. Основная цель выделения фено- и эндотипов (молекулярно-генетической основы фенотипов [12]) БА, как, собственно, и всего фенотипирования в медицине, – определение групп пациентов с уникальными прогностическими или терапевтическими характеристиками [13].

Достижение контроля воспаления как в крупных, так и в малых бронхах при БА является главной целью терапии, обеспечивающей достижение и поддержание контроля заболевания. БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, причем воспаление при астме развивается как в крупных, так и в мелких дыхательных путях, к которым относятся бронхи с внутренним диаметром ≤ 2 мм (терминальные и респираторные бронхиолы). В легких человека, по данным разных исследований, от 28 тыс. до 44 тыс. бронхиол [14]. Персистирующее вос паление дыхательных путей, особенно мелких бронхов, является одним из факторов, препятствующих достижению контроля БА, поэтому влияние на воспаление в дистальных малых бронхах может иметь существенное клиническое значение, особенно при некоторых фено...

Н.М. Ненашева