Значение сосудистого ремоделирования и вагосимпатического тонуса в реализации антигипертензивного эффекта индапамида ретард

Обоснование. Существуют мнения, согласно которым индапамид обладает различными механизмами антигипертензивного действия, включая модуляцию нейрогуморального статуса и вазодилатирующее действие, что представляет интерес для оценки его эффективности в зависимости от вагосимпатического тонуса и выраженности сосудистого ремоделирования у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Цель исследования: оценить эффективность Индапамида ретард в зависимости от наличия ремоделирования сосудов и вариабельности ритма сердца (ВРС) при неосложненном течении эссенциальной АГ. Методы. Обследованы 75 пациентов (43 мужчины и 32 женщины) в возрасте от 48 до 60 лет (в среднем 56,3±6,4 года) с АГ I–II степеней. Проводили допплер-эхокардиографию, ультразвуковое допплеровское исследование плечевой артерии (ПА), суточное мониторирование артериального давления и холтеровское мониторирование ЭКГ. Определяли динамику показателей ремоделирования стенки ПА, эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭЗВД) и ВРС до и после 6 месяцев монотерапии Индапамидом ретард 1,5 мг/сут. Пациенты были разделены на 2 группы: 30 пациентов без признаков структурно-функционального ремоделирования ПА (1-я группа) и 45 – с гипертрофией стенки ПА и/или эндотелиальной дисфункцией. Результаты. Выявлено, что исходные показатели ВРС, характеризующие гиперактивность симпатической нервной системы, достоверно различались в сравниваемых группах. Кроме того, Индапамид ретард обладал достаточно высоким и сопоставимым антигипертензивным эффектом в обеих группах. Однако во 2-й группе на фоне терапии Индапамидом ретард 1,5 мг/сут. наблюдалось достоверное уменьшение толщины комплекса интима-медиа в среднем на 12,8% (p=0,013) и, наоборот, увеличение ЭЗВД в среднем на 25,4% (p<0,001). В результате удельное периферическое сосудистое сопротивление снизилось в среднем на 17,1% (p=0,002). В обеих группах у пациентов с гипертрофией левого желудочка отмечено достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка: в 1-й группе в среднем на 10,4% (p=0,021) и во 2-й – на 13,4% (p=0,007). Сдвиги показателей ВРС на фоне терапии Индапамидом ретард в обеих группах были статистически незначимыми, хотя имели тенденцию к улучшению вагосимпатического баланса. Выявлена прямая корреляция между стандартным отклонением R-R интервалов – SDNN и показателем ЭЗВД (r=0,34; p=0,007). Заключение. Показано, что вазопротективное действие Индапамида ретард зависит от выраженности ремоделирования сосудов и/или эндотелиальной дисфункции у пациентов с эссенциальной АГ как при наличии, так и в отсутствие симпатической гиперактивности.

Введение

Как известно, тиазидные и тиазидоподобные диуретики являются краеугольным камнем в лечении артериальной гипертензии (АГ), обеспечивают эффективную начальную антигипертензивную монотерапию и служат основой многокомпонентной антигипертензивной стратегии [1–3]. Исследование антигипертензивного, кардио- и вазопротективных эффектов тиазидоподобного диуретика индапамида, в т.ч. в нейтральных дозах в метаболическом отношении, выявило широкий спектр фармакодинамических механизмов терапевтического действия при АГ [3, 4].

Сосуды сопротивления являются плацдармом для реализации различных патогенетических механизмов АГ, а также одними из главных детерминант прогрессирования заболевания и поражения органов-мишеней [2, 5]. В связи с этим современная стратегия адекватной антигипертензивной терапии предполагает также достижение регрессии ремоделирования сосудов и коррекцию дисфункции эндотелия [2, 6].

По результатам многоцентровых рандомизированных клинических исследований доказаны безопасность и стабильный антигипертензивный эффект ретардной формы индапамида в дозе 1,5 мг/сут, адаптированной к лечению АГ, в т.ч. в виде стартовой терапии [1, 2, 7–9]. Однако до сих пор дискутируется вопрос о влиянии тиазидных диуретиков на вегетативный контроль сердечно-сосудистой системы и нередко допускается потенциально стимулирующее действие препаратов этого класса на симпатический отдел вегетативной нервной системы у пациентов с АГ [10]. В ранних публикациях, в т.ч. по результатам рандомизированных клинических исследований, установлена нейтральность или стимулирующее влияние тиазидных и тиазидоподобных диуретиков в отношении симпатоадреналовой системы [11]. Также подтверждено, что неблагоприятные метаболические эффекты, в т.ч. вследствие стимуляции симпатической нервной системы (СНС), при использовании данного класса антигипертензивных препаратов носят дозозависимый характер [5, 12]. Необходимо отметить, что при использовании тиазидоподобных диуретиков в дозах, не обладающих заметным натрийуретическим/диуретическим действием, реципрокной активации СНС не наблюдается [1, 2, 13].

Как известно, общепринятая концепция создания ретардных форм лекарств или с пролонгированным действием требует увеличения дозы активного вещества в 2–3 раза. Однако в препарате Индапамида ретард вместо 2,5 мг/сут индапамида с «немедленным высвобождением субстанции», рекомендованного первоначально в терапии АГ, предложено уменьшение дозы до 1,5/сут [3, 8]. Таким образом, несмотря на выявленные различные фармакодинамические механизмы, вазомоторные эффекты индапамида ретард у пациентов с АГ изучены недостаточно [3, 6, 7]. Также следует отметить, что связь вегетативной регуляции сердца с тяжестью эссенциальной АГ у пациентов, получающих длительную антигипертензивную терапию, недостаточно известна [13, 14]. Это представляет большой интерес для изучения антигипертензивной эффективности и влияния индапамида ретард на ремоделирование сердечно-сосудистой системы у пациентов с АГ в зависимости от исходного тонуса вегетативной нервной системы.

Целью исследования стала оценка эффективности Индапамида ретард в зависимости от наличия ремоделирования сосудов и вариабельности ритма сердца (ВРС) при неосложненном течении эссенциальной АГ.

Методы

В открытое клиническое исследование были включены 75 пациентов (43 мужчины и 32 женщины) с АГ I–II степеней, в возрасте от 48 до 60 лет (в среднем 56,3±6,4 года). Необходимо отметить, что пациенты, включенные в исследование, ранее не получали антигипертензивных препаратов постоянно, пользовались короткодействующими препаратами только для купирования эпизодов повышения артериального давления (АД), а также у отдельных пациентов имела место впервые выявленная АГ. Это позволило выполнять исходные инструментальные исследования непосредственно перед началом терапии изучаемым препаратом.

После скринингового обследования пациентов разделили на 2 группы: 1-я – 30 пациентов с нормальными структурно-функциональными показателями плечевой артерии (ПА) и 2-я группа – 45 пациентов с признаками ремоделирования сосудистой стенки и/или нарушенной вазомоторной функцией, т.е. толщина комплекса интима-медиа (КИМ) ПА более 0,9 мм и прирост величины эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) менее 10% после пробы с реактивной гиперемией [2]. В обеих группах пациентам назначали индапамид ретард 1,5 мг/сут («Канонфарма», Россия). Клиническая характеристика пациент...

Искендеров Б.Г., Лохина Т.В., Беренштейн Н.В.