Клиническая Нефрология №1 / 2013
Значение современных методов диагностики и лечения обструктивных уропатий у детей
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Обструктивные уропатии (ОУ) у детей представляют собой изменения структуры и функции паренхимы почек, которые угрожают развитием нефросклероза. В статье обобщены современные данные о комплексной диагностике и современных подходах к терапии ОУ у детей. Решение вопроса о комплексном обследовании должно приниматься на ранних этапах специалистами различного профиля с последующим назначением своевременного лечения ОУ, что позволит в дальнейшем снизить процент формирования хронической почечной недостаточности у этих пациентов.
Обструктивные уропатии (ОУ) – комплекс структурнофункциональных изменений почечной паренхимы преимущественно тубулоинтерстициального типа, которые развиваются вследствие нарушений пассажа мочи функционального или органического генеза на уровне чашечно-лоханочного, лоханочно-мочеточникового, пузырно-уретерального сегментов или являются следствием инфравезикальной обструкции [1, 8].
Характерной особенностью ОУ у детей являются сопутствующие пороки развития почечной паренхимы, проявляющиеся нарушением строения и отставанием морфологической зрелости почечной ткани от хронологического возраста больного. Это явление сопровождается задержкой функционального развития почек, а при присоединении вторичных изменений, развивающихся в условиях персистирования эмбриональных структур, – полной утратой функции почек [1, 9–11].
В процессе диагностики ОУ у детей используются разные методы, однако некоторые из них не дают полной и достоверной информации, другие достаточно инвазивны и не безопасны для больного. И конечно, не вызывает сомнений тот факт, что благодаря внедрению новых медицинских технологий и
расширению взглядов на патогенез повреждения почечной ткани в этой группе заболеваний подходы к диагностике требуют уточнения и даже пересмотра.
Международный совет по урологическим заболеваниям в 1997 г. рекомендовал следующие группы методов диагностики ОУ:
1. Обязательные методы (должны использоваться при оценке состояния каждого ребенка), в состав которых входят: а) изучение анамнеза, б) физикальное обследование ребенка, в) лабораторные методы исследования (общие анализы мочи и крови, развернутый биохимический анализ крови, бактериальный посев мочи).
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на то, как протекала беременность у матери, особенно на сроке 8–9 недель; выяснить, нет ли генетической предрасположенности к формированию заболеваний мочевой системы в семье.
При физикальном обследовании ребенка, конечно, необходим визуальный осмотр, при этом нужно обратить внимание на пояснично-крестцовый отдел, состояние кожи промежности, наружные половые органы ребенка, провести пальпацию брюшной полости, голеней. Большой вклад в диагностику ОУ
может вносить оценка акта мочеиспускания больного (частота и количество мочи) с изучением данных ритма спонтанных мочеиспусканий за несколько дней.
Невозможно переоценить значение ультразвукового исследования (УЗИ) при обследовании больных ОУ. Этот метод общедоступен, аппараты УЗИ имеются во всех стационарах и поликлиниках. Поскольку ОУ – это врожденные заболевания, необходимо проводить УЗИ почек плода и новорожденного
ребенка. Улучшение антенатальной диагностики позволяет выявлять расширение чашечно-лоханочной системы в 100 % случаев начиная с 26-й недели внутриутробного развития.
2. Рекомендуемые методы имеют доказательную ценность при обследовании большинства больных. К этой группе методов относятся такие исследования, как микционная цистография, экскреторная урография, нефросцинтиграфия, эндоскопические методы (цистоскопия); урофлоуметрия, цистометрия, ангиография, радиоизотопная ренангиография позволяют достоверно оценивать характер кровотока в почечной паренхиме, а наиболее современные методы (компьютерная томография [КТ] почек и магнитно-резонансная томография [МРТ]) – выявлять структурные изменения на ранних этапах. На наш взгляд, приоритетными должны стать наиболее современные методы, обладающие более значимым для врача информационным выходом, по сравнению с рутинными методами. Как показывает практика, именно применение КТ и МРТ позволяет окончательно выявлять локализацию обструкции и предлагать анатомически грамотную ее коррекцию.
3. Факультативные методы имеют доказательную ценность при обследовании отдельных больных (например, уретеропиелоскопия).
4. Нерекомендуемые методы не имеют доказанной ценности при обследовании большинства больных, но могут быть использованы некоторыми детьми, не удовлетворяющими критериям “стандартного” пациента (например, биопсия почки, ретроградная пиелография) [7, 9].
Процесс диагностики ОУ не только направлен на обнаружение самой обструкции, но и должен ответить на ряд вопросов: какой вид лечения избрать, консервативный или оперативный, насколько страдают почки ребенка в настоящее время и какой прогноз в дальнейшем у конкретного больного? Детским урологам и нефрологам хорошо известно, что в некоторых случаях даже после оперативного восстановления нарушений...
