Акушерство и Гинекология №12 / 2020
Значимость персонифицированного мониторинга гемостатического потенциала у пациентки с сочетанием комбинированной тромбофилии и тромбоцитопатии в повышении эффективности экстракорпорального оплодотворения
1) Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Томск, Россия;
2) Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Областной перинатальный центр им. И.Д. Евтушенко», Томск, Россия;
30 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Томский политехнический университет», Томск, Россия
Актуальность. Система гемостаза и фибринолиза играет ключевую роль в формировании общей циркуляторной адаптации организма женщины к беременности и родам. На фоне приобретенных или генетических аномалий системы гемостаза (тромбофилии, тромбоцитопатии, коагулопатии) физиологическая активация процессов коагуляции и системного воспаления при беременности может приводить к декомпенсации равновесия гемостатического потенциала (ГП) и тем самым провоцировать развитие акушерских осложнений.
Описание. В статье продемонстрировано клиническое наблюдение за пациенткой с сочетанными гемостазиологическими нарушениями (тромбоцитопатия. носитель гетерозиготных полиморфизмов тромбофилии: ITGB3, ITGА2, PAI-1, MTHFR). В анамнезе – многократные неэффективные попытки программ ВРТ. Самопроизвольное прерывание беременностей происходило на ранних сроках по причине геморрагического синдрома на фоне применения низкомолекулярного гепарина (НМГ). Нами был предложен подход к ведению данной пациентки. Принцип заключался в персонифицированном мониторинге состояния системы гемостаза с помощью низкочастотной тромбоэластографии (НПТЭГ). Благодаря НПТЭГ возможно получить комплексную и информативную оценку показателей гемокоагуляции и фибринолиза цельной крови в режиме реального времени. Коррекция выявленных расстройств ГП осуществлялась назначением таргетной терапии: «Этамзилат» (Луганский ХФЗ, Украина) назначался для коррекции гипокоагуляции на начальном этапе фибриногенеза; для угнетения усиленной фибринолитической активности – «Транексам» (STADA, Россия); «Вессел Дуэ Ф» (сулодексид) («Альфасигма С.п.А.», Италия) – коррекция гиперкоагуляционного состояния, которая у данной пациентки, по нашему мнению, не должна была проводиться рутинно. Под контролем эффективности терапии по принципу «2П+2Д» удалось пролонгировать беременность до доношенного срока с рождением здорового ребенка.
Заключение. Таким образом, персонифицированный подход при ведении пациентки с сочетанными гемостазиологическими нарушениями и экстракорпоральным оплодотворением способствует увеличению показателя «take-home baby».
Главным показателем эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) является критерий «take-home baby» (отношение числа рожденных и выживших детей к числу процедур переноса эмбрионов) [1]. Система гемостаза и фибринолиза играет ключевую роль в формировании синдрома общей циркуляторной адаптации организма женщины к беременности и родам [2]. На фоне приобретенных или генетических аномалий системы гемостаза (тромбофилии, тромбоцитопатии, коагулопатии) физиологическая активация процессов коагуляции и системного воспалительного ответа при беременности может приводить к декомпенсации равновесия гемостатического потенциала (ГП), тем самым провоцируя развитие акушерских осложнений [3–5].
Клиническое наблюдение
Пациентка Т., 32 лет, обратилась в июле 2016 г. с жалобой на повторяющиеся самопроизвольные выкидыши на фоне геморрагического синдрома. Индекс массы тела – 23 кг/м2. В анамнезе: геморрагический синдром на фоне легкой травматизации. С двух лет – обильные носовые кровотечения, в подростковом возрасте – ювенильное маточное кровотечение. Дисменорея с менархе, менструации обильные, 5 дней, в среднем через 40 дней. Беременность планирует с 24 лет. При обследовании маточные трубы проходимы, гистосовместимость супругов по системе HLA отсутствует, сбалансированных хромосомных перестроек не выявлено. Мужской фактор бесплодия исключен. По данным ультразвукового исследования на 5, 7 и 12-й дни менструального цикла определяются фолликулы 4–5 мм до 10 в срезе, диффузно.
Выставлен диагноз: Ановуляторное бесплодие, мультифолликулярные яичники. Проводилось 20 попыток гормональной стимуляции («Гонал-Ф» 75 МЕ; «Пурегон» 150 МЕ); беременность наступала дважды. На сроках 5–7 недель открывалось кровотечение на фоне приема низкомолекулярного гепарина (НМГ), назначаемого для коррекции повышенного уровня D-димера (в среднем в 2 раза превышающего нормальные значения, 0,98 мкг/мл). В протоколы ЭКО вступала десятикратно. Беременности прерывались на ранних сроках по типу самопроизвольных выкидышей на фоне геморрагического синдрома. По результатам обследования в Алтайском гематологическом центре в 2014 г.: гипергомоцистеинемия и антифосфолипидный синдром не выявлены. Определены полиморфизмы в генах тромбоцитарных рецепторов, фибриногена, гликопротеина IIb/IIIa, фибринолиза, обмена фолатов. Агрегационная функция тромбоцитов снижена на аденозиндифосфат (АДФ) и адреналин. Таким образом, клиническ...
