Анализ эффективности применения генно-инженерной терапии алирокумабом у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска в сочетании с сахарным диабетом и без него: проспективное регистровое исследование

Медвестник Библиотека врача Справочник ЛС База знаний

Терапия №6 / 2026

1) ГАУЗ ТО «Многопрофильный консультативно-диагностический центр», г. Тюмень, Российская Федерация;
2) ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень, Российская Федерация

Введение. У пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска (ССР) с сопутствующим сахарным диабетом (СД) достижение целевых уровней атерогенных липидов на фоне стандартной гиполипидемической терапии остается нерешенной проблемой, что актуализирует изучение эффективности ингибиторов PCSK9 в реальной клинической практике. Цель – оценить в условиях реальной клинической практики динамику достижения целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л) и триглицеридов (ТГ <1,7 ммоль/л) на фоне терапии алирокумабом у пациентов очень высокого ССР с СД и без него. Материал и методы. В проспективное одноцентровое наблюдательное исследование были последовательно включены 299 пациентов очень высокого ССР, в том числе 103 (34%) больных с СД. Участники получали алирокумаб 300 мг подкожно 1 раз в 4 нед. на фоне недостижения целевого уровня ХС ЛПНП (<1,4 ммоль/л) при максимально переносимой гиполипидемической терапии или при непереносимости статинов. Лабораторный контроль липидного спектра проводился ежемесячно в течение 21 визита. Результаты. Исходный уровень ХС ЛПНП в группе пациентов с СД составил 3,15 [2,20–4,05], в группе без СД – 2,95 [1,95–3,85] ммоль/л (в общей когорте – 3,01 [2,03–3,90] ммоль/л). К визиту 21 целевых значений ХС ЛПНП достигли 46,2% (95% доверительный интервал (ДИ): 37,2–55,4) пациентов с СД и 53,7% (95% ДИ: 46,9–60,4%) без диабета (χ² = 1,08, p = 0,299). Частота достижения целевых показателей ТГ составила 64,5% (95% ДИ: 55,2–72,7) у больных с наличием СД против 78,0% (95% ДИ: 72,0–83,1) у участников без диабета (χ² = 4,58, p = 0,032). Анализ трендов не выявил значимого монотонного изменения эффективности алирокумабом по ХС ЛПНП в обеих группах (СД: ρ = 0,11, p = 0,64; без СД: ρ = -0,09, p = 0,71), что свидетельствовало о стабилизации эффекта терапии после достижения плато. Заключение. Добавление алирокумаба к гиполипидемической терапии обеспечило устойчивое снижение ХС ЛПНП у пациентов очень высокого ССР независимо от наличия СД. Целевой уровень ТГ был достигнут у большинства пациентов вне зависимости от наличия диабета: в 64,5% (95% ДИ: 55,2–72,7) случаев в группе с СД и в 78,0% (95% ДИ: 72,0–83,1%) в группе без СД (p = 0,032). Тем не менее наличие СД ассоциировано с достоверно меньшей частотой нормализации уровня ТГ, что требует дополнительного внимания к комплексной коррекции липидного обмена у данной подгруппы пациентов. Полученные данные подтверждают целесообразность раннего включения ингибиторов PCSK9 в алгоритмы ведения пациентов, не достигающих целевых значений на фоне стандартной гиполипидемической терапии.

ВВЕДЕНИЕ

Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание остается доминирующей причиной преждевременной смертности в РФ и в мире [1]. Пациенты с сахарным диабетом (СД) 2-го типа и/или документированным атеросклеротическим поражением сосудов отнесены современной кардиологической парадигмой к категории очень высокого сердечно-сосудистого риска (ССР). Для этой когорты Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Российское кардиологическое общество устанавливают строгий целевой порог холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) – менее 1,4 ммоль/л, что обусловлено прямой линейной зависимостью между содержанием атерогенных липопротеидов и частотой рецидивирующих ишемических событий [2, 3].

Несмотря на неоспоримую эффективность статинов, в реальной клинической практике значительная доля пациентов не достигает целевых значений ХС ЛПНП даже при назначении максимальных доз этих препаратов в комбинации с эзетимибом [4, 5]. Особую терапевтическую сложность представляет подгруппа больных с СД, у которых дислипидемия характеризуется не только повышением ХС ЛПНП, но и стойкой гипертриглицеридемией, снижением холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и преобладанием мелких плотных фракций ЛПНП [6]. В этом контексте генно-инженерные препараты – ингибиторы пропротеинконвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9), к числу которых относится алирокумаб, – демонстрируют потенциал для преодоления терапевтического потолка. Однако репрезентативные данные об их эффективности в условиях российского здравоохранения, особенно при длительном ежемесячном мониторинге и стратификации пациентов по наличию диабета, остаются фрагментарными.

Цель исследования – углубленный анализ динамики достижения целевых уровней ХС ЛПНП и триглицеридов (ТГ) на фоне терапии алирокумабом у пациентов очень высокого ССР с акцентом на сравнительную оценку подгрупп с СД и без него, расчетом точных доверительных интервалов и выявлением временных закономерностей эффективности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование носило характер проспективного одноцентрового регистрового наблюдения и проводилось на базе Кардиологического центра ГАУЗ ТО «Многопрофильный консультативно-диагностический центр» (г. Тюмень) в период с июля 2023 по февраль 2025 г.

В когорту были последовательно включены 299 пациентов очень высокого ССР, в том числе 103 (34,0%) с СД 2-го типа.

Критерии включения:

возраст 18–80 лет;
очень высокий ССР согласно критериям ESC / Европейского общества атеросклероза (European Atherosclerosis Society, EAS) 2019/2021: документированное атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярное заболевание, заболевание периферических артерий) и/или СД 2-го типа с поражением органов-мишеней;
недостижение целевого уровня ХС ЛПНП (<1,4 ммоль/л) на фоне терапии аторвастатином 80 мг/сут. или розувастатином 40 мг/сут. в комбинации с эзетимибом 10 мг/сут. ≥4 нед. либо документированная непереносимость статинов.

Всем участникам по решению Врачебной комиссии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» в рамках льготного лекарственного обеспечения был назначен алирокумаб в дозе 300 мг подкожно 1 раз в 4 нед.

Критерии невключения:

достижение целевого уровня ХС ЛПНП (<1,4 ммоль/л) на фоне терапии высокоинтенсивными статинами в максимальных дозах в комбинации с эзетимибом в течение 2 и более мес.;
документированная аллергическая реакция или непереносимость ингибиторов PCSK9 в анамнезе;
беременность, период лактации и планируемая беременность в течение 6 мес. после окончания исследования;
участие пациента в других клинических исследованиях лекарственных препаратов.

Лабораторный контроль (ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, общий холестерин, ТГ, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, креатинфосфокиназа) проводился ежемесячно перед каждой инъекцией препарата. За целевые уровни были приняты значения ХС ЛНП <1,4 ммоль/л, ТГ <1,7 ммоль/л.

Статистический анализ полученных данных осуществлялся в программе R v4.3.1 (пакеты tidyverse, DescTools). Количественные признаки с непараметрическим распределением представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [Q1–Q3]. Для качественных признаков рассчитывались доли и 95% доверительные интервалы (ДИ) по методу Уилсона. При сравнении групп использовались критерий хи-квадрата (χ²) с поправкой Йейтса и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (ρ) для оценки временны́х трендов. Различия считались статистически значимыми при p <0,05. Расчет точных значений p и ДИ для финальных точек проводился на основе абсолютных частот пациентов, завершивших протокол исследования и имевших полные данные на финальном визите (n = 88 для группы пациентов с СД и n = 180 для группы без СД).