Длительное системное применение глюкокортикоидов: на что обратить внимание врачу общей практики?

Аннотация. Глюкокортикоиды (ГК) являются важными лекарственными средствами в лечении воспалительных ревматических заболеваний опорно-двигательного аппарата благодаря их быстрому и мощному противовоспалительному действию. В то же время длительное применение ГК сопряжено с хорошо известными рисками, что привело к международному консенсусу о том, что их следует назначать в минимальной эффективной дозе и в течение кратчайшего периода времени, а затем прекращать применение, когда это клинически возможно. Современные рекомендации предписывают кратковременное использование ГК в минимальной эффективной дозе, часто возможной за счет сопутствующего применения противоревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания, или иммуносупрессивных средств. Однако данные реальной клинической практики показывают, что хроническая терапия ГК остается распространенным явлением. В этом обзоре обобщены текущие рекомендации, подчеркивается разрыв между руководствами и клинической практикой, а также обсуждаются нежелательные эффекты ГК, необходимость мониторинга их приема, возможности измерения кумулятивной токсичности, роль врача общей практики в преодолении сложностей при использовании этого класса препаратов.

ВВЕДЕНИЕ

Глюкокортикоиды (ГК) остаются краеугольным камнем в лечении воспалительных ревматических заболеваний благодаря их быстрому и мощному противовоспалительному действию. Однако их длительное применение сопряжено с хорошо известными рисками, такими как кумулятивная токсичность. Несмотря на текущие рекомендации, регламентирующие применение ГК, существует разрыв между руководствами и клинической практикой. В настоящее время продолжается обсуждение вопросов оптимизации снижения дозы ГК, их отмены и потенциально безопасного длительного применения в низких дозах при ревматических заболеваниях.

Диспансерное наблюдение за пациентами, которые длительно принимают ГК, осуществляется врачом-специалистом и врачом общей практики. Понимание врачом общей практики принципов назначения и использования ГК, осведомленность о возможных нежелательных и токсических эффектах такой терапии является основополагающим моментом эффективности и безопасности лечения ревматических заболеваний.

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ КЛАССА ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

В настоящее время наряду с природным ГК – гидрокортизоном – для системного использования доступно более 5 синтетических препаратов этой группы. ГК различаются между собой по выраженности противовоспалительной активности, минералокортикоидной активности и периоду полувыведения (табл. 1). Наиболее выраженной противовоспалительной активностью обладают дексаметазон и бетаметазон, что обусловливает также наиболее выраженное негативное действие этих лекарственных средств на лимфоидную ткань и кору надпочечников. В ревматологии при необходимости длительной ГК-терапии наиболее часто назначаются преднизолон и метилпреднизолон. Традиционно доза ГК рассчитывается по преднизолону. При комбинированном применении ГК и необходимости пересчета дозы препарата используются соответствующие коэффициенты (табл. 2).

ПРИМЕНЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ В РЕВМАТОЛОГИИ

ГК широко используются в ревматологической практике для лечения системных заболеваний со­единительной ткани, системных васкулитов и других иммуноопосредованных процессов.

Использование ГК в ревматологической практике должно согласовываться с общепринятым принципом, который гласит, что препараты этого класса следует назначать в минимальной эффективной дозе и в течение кратчайшего периода времени, а затем прекращать их применение, когда это клинически возможно. Однако данные регистров и когортных исследований свидетельствуют, что хроническая терапия ГК (>6 мес.) остается распространенным явлением [1]. К факторам, способствующим этому, относятся трудноизлечимое заболевание, обострения болезни во время снижения дозы, ограниченный доступ к терапии, позволяющей снизить дозу ГК, нежелание врачей или пациентов прекращать лечение, препятствия для внедрения терапии в соответствии с рекомендациями и другие барьеры [1]. Важную роль в своевременной отмене ГК играет своевременный мониторинг состояния пациента ревматологом. Например, при ревматоидном артрите в начале лечения рекомендуются ежемесячные осмотры врачом. При ограничении специализированной помощи и труднодоступности частых осмотров терапия ГК затягивается, упускаются возможности достижения ремиссии в связи со структурной прогрессией заболевания, и в последующем отмена препарата становится невозможной. Поэтому при ограничениях в доступности специализированной помощи врач общей практики может осуществлять мониторинг состояния пациента и принимать решение о снижении дозы и отмене ГК под супервизией ревматолога, что будет существенно влиять на развитие нежелательных явлений, связанных с их применением.

При некоторых ревматических заболеваниях, таких как системные васкулиты, системная красная волчанка, требуется длительное лечение низкими дозами ГК. Новые данные свидетельствуют о том, что, когда это клинически необходимо, более длительная терапия ГК в очень низких дозах (<5 мг/сут.) под тщательным наблюдением может обеспечить приемлемый профиль безопасности, хотя кумулятивные риски при этом сохраняются [1].

Сочетание болезнь-модифицирующих противоревматических лекарственных средств с очень низкими дозами ГК могут улучшить исходы заболевания, уменьшить частоту и тяжесть обострений при заболеваниях, поддающихся терапии ГК, с сохранением токсичности в приемлемых пределах.

Использование ГК при ревматических заболеваниях регламентировано международными рекомендациями (табл. 3).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ И МЕТОДЫ ИХ ОЦЕНКИ

Токсичность ГК остается наиболее важным аспектом их применения. Результаты клинических испытаний, популяцион...

М.В. Масько