Гипераммониемия у пациентов с острой декомпенсацией цирроза печени

Аннотация. Гипераммониемия является патогенетическим звеном печеночной энцефалопатии (ПЭ) при циррозе печени (ЦП). Однако ее диагностическое и прогностическое значение при острой декомпенсации ЦП остается менее изученным.
Цель – оценить диагностическое и прогностическое значение уровня аммиака в капиллярной крови у пациентов с острой декомпенсацией ЦП.
Материал и методы. В исследование вошли 150 пациентов с ЦП (83 мужчины и 67 женщин, средний возраст 50,9 ± 11,2 года). В соответствии с данными шкалы CLIF-C OF score участники были разделены 2 группы: пациенты с декомпенсированным ЦП без ACLF (декЦП, n = 78; 52%) и больные с ACLF (n = 72; 48%). В зависимости от тяжести и количества пораженных органов пациенты с ACLF были дополнительно стратифицированы на три подгруппы: ACLF 1 (n = 43; 59,7%), ACLF 2 (n = 20; 27,8%) и ACLF 3 (n = 9; 12,5%). Уровень аммиака в капиллярной крови у участников измерялся методом микродиффузии. Оценивалась связь гипераммониемии с тяжестью ПЭ по шкале West – Haven и с 28- и 90-дневной летальностью.
Результаты. Содержание аммиака в крови в группах пациентов декЦП и ACLF составило 152,3 ± 58,8 и 156,1 ± 63,9 мкмоль/л соответственно (p = 0,785). Этот показатель возрастал по мере прогрессирования ACLF: при ACLF 1 – 157,7 ± 57,9, при ACLF 2 – 176,0 ± 50,5 мкмоль/л, при ACLF 3 – 222,6 ± 48,1 мкмоль/л (p = 0,013). У больных с тяжелой ПЭ уровень аммиака был выше, чем у пациентов со скрытой энцефалопатией (p = 0,035). Также содержание аммиака оказалось значимо бо́льшим у умерших пациентов по сравнению с выжившими как в 28-дневный (196,11 ± 60,05 против 161,93 ± 54,55 мкмоль/л; p = 0,009), так и в 90-дневный (169,22 ± 60,54 против 148,89 ± 62,13 мкмоль/л; p = 0,018) период. Наибольшая прогностическая значимость гипераммониемии выявлена при ACLF 3.
Заключение. В представленном исследовании выраженность гипераммониемии не имела значимых различий между группами пациентов с декЦП и ACLF, однако уровень аммиака в крови возрастал по мере прогрессирования органной недостаточности. Полученные данные свидетельствуют, что аммиак обладает высокой диагностической значимостью в отношении тяжелой ПЭ и служит предиктором летальности, особенно у пациентов с ACLF 3. Мониторинг уровня аммиака и коррекция гипераммониемии являются клинически значимыми у пациентов с острой декомпенсацией ЦП.

Введение

Острая печеночная недостаточность на фоне хронической (Acute-on-chronic liver failure, ACLF) представляет собой синдром, сопровождающийся развитием острого печеночного повреждения при существующем хроническом поражении, а именно при циррозе печени (ЦП). Согласно критериям Рабочей группы Европейской ассоциации по изучению печени (EASL-CLIF Consortium and the European Foundation for the Study of Chronic Liver Failure, EF-CLIF), это состояние является формой острой декомпенсации (ОД) ЦП: оно характеризуется развитием печеночной, а также внепеченочной органной недостаточности и ассоциировано с крайне высокой 28-дневной летальностью [1].

Гипераммониемия выступает одним из звеньев патогенеза ЦП и служит основой развития печеночной энцефалопатии (ПЭ) [2, 3]. В случае ACLF, в отличие от ОД ЦП без этого синдрома (декомпенсированный ЦП, декЦП), преобладают системное воспаление, окислительный стресс и дисфункция нескольких органов [4, 5]. Эти патогенетические звенья могут потенцировать токсическое действие аммиака и модифицировать его прогностическую значимость [3, 6]. Высокая летальность в сочетании с ограниченным количеством терапевтических мер, имеющих в основном синдромальный характер, определяет актуальность поиска биомаркеров, способных расширить окно терапевтических возможностей у больных с ACLF (особенно у терминальных пациентов) для улучшения их прогноза.

Отметим, что если зарубежные исследования, касающиеся влияния гипераммониемии на терапию ACLF и прогноз пациентов, достаточно многочисленны, то в условиях российской популяции этот вопрос остается мало изученным. В связи с этим цель нашего исследования – оценить диагностическое и прогностическое значение уровня аммиака в капиллярной крови у пациентов с ОД ЦП.

Материал и методы

Проспективное когортное исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России (протокол № 235 от 18.12.2023) и проведено на клинической базе «Городская клиническая больница имени В.М. Буянова Департамента здравоохранения города Москвы» кафедры госпитальной терапии имени Г.И. Сторожакова Института клинической медицины (заведующий кафедрой – д. м. н., профессор И.Г. Никитин) в период с октября 2023 по апрель 2025 г.

Согласно клиническим рекомендациям Российского общества по изучению печени, диагноз ЦП устанавливался на основании клинических и лабораторно-инструментальных признаков внутрипеченочной портальной гипертензии с признаками печеночной недостаточности и без них [7].

Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте 18–75 лет с ЦП, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании и публикацию результатов анонимно.

Критерии невключения: тяжелые декомпенсированные соматические внепеченочные и психические заболевания, наличие злокачественного процесса, выявленного у пациента до или во время госпитализации, отсутствие подписанного информированного согласия.

Всего в исследование были включены 150 пациентов (83 мужчины и 67 женщин, средний возраст 50,9 ± 11,2 года) с ЦП. Обследование пациентов выполнялось в первые 3 дня госпитализации.

Органная недостаточность определялась с помощью шкалы CLIF-С OF score (CLIF Consortium Organ Failure score) [8], по данным которой участники были разделены на две группы: пациенты с ACLF (основная группа, n = 72) и с декЦП (контрольная группа, n = 78). Больные группы ACLF в зависимости от тяжести и количества пораженных органов дополнительно были стратифицированы на подгруппы ACLF 1 (n = 43; 59,7%), ACLF 2 (n = 20; 27,8%) и ACLF 3 (n = 9; 12,5%).

Стадия ПЭ у пациентов оценивалась с применением шкалы West – Haven (WH) [9]. Концентрация аммиака в капиллярной крови (норма <60 мкмоль/л) измерялась методом микродиффузии (PocketChem BA PA-4140, Япония). Прогностическая значимость уровня аммиака оценивалась в отношении 28- и 90-дневной летальности.

Статистический анализ данных осуществлялся с использованием программного обеспечения MedStat.Pro v0.7.0 (Российская Федерация) и IBM SPSS 26.0. Нормальность распределения оценивалась при помощи критерием Шапиро – Уилка. Данные представлены как M ± SD при нормальном распределении и как Me [Q1; Q3] при его отсутствии. Для сравнения двух независимых групп применялся U-критерий Манна – Уитни, трех и более групп — критерий Краскела – Уоллиса с post-hoc-анализом по Данну. Категориальные переменные сравнивались посредством критерия χ² Пирсона или точного теста Фишера. Диагностическую и прогностическую ценность уровня аммиака оценивали методом ROC-анализа с расчетом AUC (95% доверительный интервал), оптимальный порог определяли по индексу Юдена, кривые сравнивали с применением теста DeLong. Взаимосвязь концентрации аммиака в крови с продолжительностью жизни у умерших пациентов оценивалась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

Результаты

На основании данных шкалы CL...

Л.Ю. Ильченко, Б.М. Тараки, Х. Азизулла, И.Г. Адамова, Л.А.Х. Бабарзаи, И.Г. Федоров, И.Г. Никитин