Гипертриглицеридемия и дисгликемия: патогенетические связи и клинические последствия

Аннотация. Цель настоящей статьи – показать связь гипертриглицеридемии, дисгликемии и поражения поджелудочной железы, обосновав необходимость дифференцированного подхода к ведению соответствующих пациентов. Представлены три клинических случая гипертриглицеридемического панкреатита с разными вариантами нарушений: внешнесекреторной недостаточностью при сохранной эндокринной функции, смешанным фенотипом сахарного диабета с инсулинорезистентностью и панкреатогенным компонентом, а также тяжелым панкреатитом на фоне экстремальной гипертриглицеридемии, кетоацидоза и декомпенсации. Эти примеры иллюстрируют, что гипертриглицеридемия может выступать самостоятельной причиной тяжелого рецидивирующего панкреатита, а ее поздняя верификация задерживает начало патогенетической терапии и повышает риск необратимой экзо- и эндокринной недостаточности. При небилиарном и неалкогольном панкреатите необходимо исследовать липидный профиль пациентов. Комплексное ведение больных должно включать коррекцию уровня триглицеридов, оценку фенотипа дисгликемии и функции поджелудочной железы, профилактику рецидивов.

Введение

Сахарный диабет 2-го типа (СД2) и гипертриглицеридемия (ГТГ) являются взаимосвязанными компонентами метаболического синдрома (МС). Однако наличие у пациента СД2 и ГТГ в ряде случаев представляет собой метаболическую ловушку: она заключается в том, что взаимосвязь вышеуказанных составляющих МС может быть представлена несколькими вариантами, каждый из которых будет требовать различной тактики ведения пациента.

Наиболее распространено сочетание СД2 и ГТГ, при котором сопутствующие СД2 висцеральное ожирение и инсулинорезистентность (ИР) обусловливают развитие данного варианта дислипидемии. При отсутствии компенсации как углеводного, так и липидного обмена длительно сохраняющееся повышение уровня триглицеридов (ТГ) может привести к развитию острого панкреатита, зачастую осложненного панкреонекрозом.

Другой вариант – развитие сахарного диабета (СД) в исходе панкреатита, возникшего на фоне предсуществующей ГТГ. Такой тип СД относится к категории панкреатогенного. В его основе лежит уменьшение массы и функции островковых клеток в сочетании с массивным повреждением экзокринной части поджелудочной железы (ПЖ), что приводит как к эндокринной, так и экзокринной ее недостаточности [1].

В практической деятельности врачам-эндокринологам приходится сталкиваться с трудностями в определении фенотипа СД в сочетании с ГТГ и в постановке верного диагноза. Неверная трактовка симптомокомплекса влечет за собой отсутствие своевременной патогенетической терапии и повышает риск осложнений.

Повреждение ПЖ, формирующееся вследствие воздействия чрезвычайно высоких уровней ТГ, зачастую носит постепенный, последовательный характер. Можно сказать, что гипертриглицеридемический панкреатит является точкой, в которой ГТГ ускоряет путь к СД, а иногда меняет вектор от СД2 к панкреатогенному СД.

Представленная в настоящей статье серия клинических случаев наглядно отражает динамику патологических изменений в ПЖ вследствие ГТГ в корреляции с клинико-лабораторной картиной и тактикой ведения соответствующих пациентов.

Этиология гипертриглицеридемии

Среди основных причин ГТГ первостепенное место занимает МС, а именно висцеральное ожирение, ИР и СД2. Частота встречаемости ГТГ при СД2 значительно превышает таковую в общей популяции. Так, в исследовании BARI 2D были получены данные, согласно которым 51% пациентов СД2 имеет ГТГ [2].

Увеличение уровня ТГ при вышеперечисленных метаболических нарушениях в первую очередь обусловлено образованием большого количества свободных жирных кислот (СЖК) висцеральной жировой тканью. СЖК в чрезмерном количестве поступают в печень, где метаболизируются до ТГ, кроме того, вследствие гиперинсулинемии увеличивается продукция ТГ de novo из фруктозы, глюкозы и других субстратов [3–5]. Помимо прочего, есть данные, что ИР связана со снижением клиренса липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и хиломикронов; последние, в свою очередь, служат источником для синтеза ТГ.

Наряду с этим в основе ГТГ могут лежать системные воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориаз), некомпенсированный гипотиреоз, гиперкортицизм, острый гепатит, хроническая болезнь почек, нефротический синдром.

Ятрогенная ГТГ обусловлена применением препаратов из групп тиазидных диуретиков, неселективных бета-адреноблокаторов, глюкокортикостероидов, эстрогенов, антипсихотиков, иммуносупрессантов.

Среди этиологических причин ГТГ выделяют и особенности образа жизни. Гиподинамия, рацион с избыточным содержанием углеводов, продуктов с высоким гликемическим индексом и с большим количеством насыщенных жиров являются триггерами для возникновения данной дислипидемии.

Описанные выше клинические ситуации относятся ко вторичным ГТГ. В основе же первичной ГТГ лежат генетические нарушения. Моногенные формы ГТГ встречаются крайне редко. Наиболее распространены полигенные нарушения липидного обмена в сочетании с влиянием других факторов [6].

В клинической практике чаще встречаются пациенты с вторичной ГТГ. Однако не стоит забывать, что вторичные причины могут маскировать генетическую предрасположенность к ГТГ [7].

По результатам крупнейшего эпидемиологического Фрамингемского исследования, клинически значимым и потенцирующим развитие атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) оказался уровень ТГ в сыворотке крови >1,7 ммоль/л [8]. При этом повышение содержания ТГ >10 ммоль/л выступает фактором риска развития острого панкреатита (ОП). М.Г. Бубнова с соавт. приводят данные о том, что при концентрации ТГ от 10 до 20 ммоль/л ОП развивается у 3% пациентов, а при ТГ >20 ммоль/л – у 15% [7]. Кроме того, по некоторым данным, риск ОП возрастает и при уровне ТГ от 1,7 до 5,6 ммоль/л, особенно при наличии у пациента дополнительных факторов риска, к которым можно отнести зло­употребление алкоголем, прием некоторых лекарственных средств, заболевания желчевыводящих путей [9, 10].

На сегодняшний день ГТГ в качестве этиологического фактора ОП занимает третье место по расп...

А.С. Аметов, Е.Ю. Пашкова, К.А. Амикишиева, А.А. Тимощук