Терапия №6 / 2026
Клиническая эффективность проактивного мотивационного консультирования у больных, перенесших острый коронарный синдром
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация
Аннотация. Острый коронарный синдром остается ведущей причиной госпитализаций и смертности во всем мире, при этом прогноз после выписки определяется не только качеством первичного вмешательства, но и долгосрочной приверженностью пациента вторичной профилактике. В последние годы накоплена убедительная доказательная база в пользу поведенческих вмешательств, направленных на повышение приверженности больных к рекомендациям врача. Настоящая статья посвящена анализу клинической эффективности проактивного мотивационного консультирования – метода, объединяющего принципы мотивационного интервьюирования и активного амбулаторного сопровождения.
Цель обзора – систематизировать данные последних пяти лет о клинической эффективности проактивного мотивационного консультирования у пациентов после острого коронарного синдрома, оценить его влияние на ключевые исходы (приверженность терапии, факторы риска, повторные кардиоваскулярные события, качество жизни), а также проанализировать организационные аспекты и перспективы внедрения в рутинную практику.
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на колоссальные усилия и затрату огромных ресурсов, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смерти и утраты трудоспособности во всем мире: по данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от них умирает около 18 млн человек, при этом значительная доля смертей связана с острым коронарным синдромом. В то же время в последние десятилетия достигнут впечатляющий прогресс в интервенционной кардиологии: широкое внедрение первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), совершенствование антиатеросклеротической и антитромбоцитарной медикаментозной терапии и организации экстренной помощи позволили снизить внутригоспитальную летальность до 3–5% в развитых странах [1]. Однако долгосрочный прогноз после выписки остается неблагоприятным: в течение первого года после ОКС повторные сердечно-сосудистые события развиваются у 10–15% пациентов, а пятилетняя смертность достигает 20–25% [2].
Одним их ключевых факторов, определяющих исход ССЗ, является приверженность пациентов рекомендациям по вторичной профилактике, которая включает регулярный прием лекарственных средств различных групп – антиагрегантов, гиполипидемических препаратов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы, а также немедикаментозные меры – отказ от курения, алкоголя, коррекцию питания, контроль массы тела и регулярную физическую активность [3]. Традиционные образовательные программы, ограничивающиеся раздачей памяток и краткой беседой с больным при выписке, не обеспечивают устойчивых поведенческих изменений. Кардиологические пациенты сталкиваются с множеством барьеров: недостаточной информированностью, страхом перед побочными эффектами назначенной терапии, когнитивными нарушениями, депрессией, отсутствием уверенности в способности неуклонно следовать лечебному плану и социальной поддержки. В ответ на этот вызов в клиническую практику стали внедряться более сложные поведенческие вмешательства, центральное место среди которых занимает проактивное мотивационное консультирование (ПМК) – подход, основанный на принципах мотивационного интервьюирования и активного, часто удаленного сопровождения пациента.
Проактивный подход подразумевает действие на опережение и предполагает необходимость инициативных действий со стороны не только пациента (который может не осознавать необходимости визита к врачу), но и медицинской организации: регулярных плановых контактов (телефонных звонков, сообщений, видеосессий), мониторинга выполнения врачебных рекомендаций и своевременной коррекции возникающих трудностей. Мотивационное консультирование, в свою очередь, представляет собой «пациентоориентированный» метод, направленный на разрешение неопределенности и укрепление внутренней мотивации пациента к изменениям. В отличие от директивных указаний, ПМК опирается на усиление эндогенной мотивации, поддержку самоэффективности и сокращение разрыва между желанием пациента быть здоровым и его текущим поведением.
Цель настоящего обзора – систематизировать данные последних пяти лет о клинической эффективности ПМК у пациентов после ОКС, оценить его влияние на ключевые исходы (приверженность, факторы риска, повторные кардиоваскулярные события, качество жизни), а также проанализировать организационные аспекты и перспективы внедрения в рутинную практику.
Нами был выполнен адаптивный литературный поиск по каждому разделу литературного обзора. Для этого использовались базы данных PubMed, PubMed Central, MEDLINE, EMBASE, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, ClinicalTrials.gov, Российская медицина (RusMed), Единый электронный каталог ЦНМБ, eLibrary, Google Scholar, DOAJ. Поиск релевантных источников осуществлялся по комбинациям ключевых слов «острый коронарный синдром», «инфаркт миокарда», «мотивационное консультирование», «мотивационное интервьюирование», «проактивное наблюдение», «приверженность», «вторичная профилактика», а также их англоязычным аналогам. Также были проанализированы действующие клинические рекомендации Минздрава России по острому инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, ишемическому инсульту и транзиторной ишемической атаке, стабильной ишемической болезни сердца (ИБС). В общей сложности в обзор литературы были включены 25 источников.
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОАКТИВНОГО МОТИВАЦИОННОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
ПМК базируется на двух основных психологических концепциях – транстеоретической модели изменения поведения (Prochaska J.O. and DiClemente C.C.) и теории самоопределения (Ryan R.M. and Deci E.L.) [4].
Транстеоретическая модель описывает стадии готовности пациента к изменению: от предразмышления (неосознание проблемы) через размышление, подготовку, действие к поддержанию изменений. Задача консультанта – определить стадию, на которой находится пациент, и использовать соответствующие стратегии (повышение осознания, помощь в принятии решения, поддержка самоэффективности). Мотивационное интервьюирование предлагает инструменты д...
