Клинический случай малосимптомного течения «амиодаронового легкого»

Аннотация. Своевременная диагностика лекарственных поражений легких представляет собой актуальную клиническую проблему, поскольку в большинстве случаев отмена препарата способствует разрешению патологического процесса. Амиодарон является одним из часто назначаемых лекарственных средств при нарушениях ритма сердца, однако он обладает множеством побочных эффектов. Диагностические трудности выявления амиодаронового поражения легких связаны с поздней клинико-рентгенологической манифестацией и отсутствием специфичных признаков этого состояния. В статье представлен клинический случай малосимптомного течения «амиодаронового легкого», демонстрирующий важность профилактики и раннего выявления интерстициального заболевания легких на фоне приема амиодарона.

ВВЕДЕНИЕ

Амиодарон является антиаритмическим препаратом, который широко используется для лечения нарушений ритма сердца, таких как фибрилляция предсердий (ФП) и вентрикулярные тахикардии, однако его применение связано с рядом побочных эффектов, среди которых развитие «амиодаронового легкого» [1]. Изменения в легких могут быть как обратимыми, так и необратимыми, что подчеркивает необходимость тщательного мониторинга за состоянием пациентов, принимающих амиодарон [2].

Легочная токсичность, вызванная амиодароном, может развиваться как хронический интерстициальный пневмонит или имитировать легочный фиброз, если ее не диагностировать и не лечить на ранней стадии, при этом клинические проявления «амиодаронового легкого» могут варьировать от малосимптомных «летучих» инфильтратов до тяжелого респираторного дистресс-синдрома [3, 4]. Поскольку фармакокинетика амиодарона характеризуется длинным периодом полувыведения (6–12 мес.), вызываемое этим препаратом поражение легких развивается в промежутке от нескольких недель до нескольких лет его приема, в среднем через 18–24 мес. от старта терапии [5]. Если амиодарон-индуцированное поражение легких обнаруживается на ранних стадиях и предпринимаются необходимые терапевтические меры, то в большинстве случаев прогноз пациентов является благоприятным [1, 6].

В настоящее время в литературе описаны случаи «амиодаронового легкого», характеризующиеся яркой клинической картиной и типичными рентгенологическими изменениями в легких. Представленное же нами клиническое наблюдение демонстрирует вариант малосимптомного течения этой патологии, когда характерные изменения в легких стали случайной находкой.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка О., 65 лет, поступила 27.02.2025 в пульмонологическое отделение с жалобами на слабость, утомляемость при физических нагрузках, периодически дискомфорт в левой половине грудной клетки, учащенное сердцебиение, незначительную одышку при ходьбе в быстром темпе.

При изучении анамнеза установлено, что пациентка с 2023 г. наблюдается у кардиолога по поводу персистирующей формы ФП, принимает амиодарон 200 мг 3 раза/сут. 5 дней в неделю. В течение последних 2 лет у О. отмечалось снижение гемоглобина до 110 г/л, в связи с чем 31.07.2024 ей была проведена мультиспиральная компьютерная томография органов (МСКТ) брюшной полости. Заключение: в видимом окне виден инфильтрат S8/S9 левого легкого, признаки двустороннего бронхиолита. Пациентка была направлена на МСКТ органов грудной клетки (ОГК). Результат от 01.11.2024: участки уплотнения в S4 и S5 правого легкого, на границе S9/S10 левого легкого зона патологической плотности в нижней доле левого легкого, КТ-признаки бронхиолита в обоих легких. КТ-картина, в сравнении с МСКТ от 31.07.2024, разнонаправленная, что может соответствовать интерстициальному заболеванию легких (при этом нельзя исключить вторичные изменения).

02.12.2024 женщина была осмотрена онкологом. Заключение: очаговый пневмофиброз легких с обеих сторон. Рекомендована консультация фтизиатра, пульмонолога, КТ-контроль через 3 мес.

05.12.2024 пациентка обратилась на прием к пульмонологу. Заключение: КТ-картина может соответствовать асимптомному течению «амиодаронового легкого». Была рекомендована консультация кардиолога с целью коррекции лечения.

13.12.2024 пациентка осмотрена кардиологом, амиодарон отменен, назначен пропафенон 150 мг 3 раза/сут.

В динамике выполнена МСКТ ОГК от 19.02.2025: в сравнении с МСКТ ОГК от 01.11.2024 динамика показателей разнонаправленная. На фоне неравномерно выраженных дегенеративно-дистрофических изменений паренхимы участки уплотнений в S4 справа и в S5 слева, а также на границе S9/S10 левого легкого не визуализируются, появился новый небольшой участок патологической плотности с неровными контурами размером около 6 × 7 мм субплеврально в S3 левого легкого, а также в S10 правого легкого размерами около 10 × 30 мм. В средней доле правого легкого, базальных отделах с обеих сторон определяются изменения по типу «дерево в почках». Участок тяжистого фиброза наблюдается в S5 левого легкого, единичные небольшие участки фиброза в нижней доле слева. Ход междолевых плевральных щелей деформирован. Расположение и калибр внутрилегочных сосудов соответствует норме. Просветы бронхов прослеживаются включительно до субсегментарных, стенки их неравномерно утолщены и уплотнены, частично обызвествлены. Органы средостения без патологических изменений. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены, визуализируются в избыточном количестве. В плевральных полостях выпота нет. Заключение: дегенеративно-дистрофические изменения легких и стенок бронхов. Участки уплотнения в S3 левого легкого, S10 правого легкого. КТ-признаки изменений по типу бронхиолита в обоих легких. В сравнении с МСКТ ОГК от 01.11.2024 динамика разнонаправленная. КТ-картина может соответствовать интерстициальному заболеванию легкого («амиодароновое легкое»?) (рис.).

Н.В. Пырикова, И.В. Осипова, Д.В. Петрова, С.И. Кытманова