Клиническое наблюдение пациентки со злокачественным течением гомозиготной семейной гиперхолестеринемии

Аннотация. Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) – моногенное заболевание с преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования, сопровождающееся значительным повышением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности крови и, как следствие, преждевременным развитием и прогрессирующим течением атеросклероза, как правило, в молодом возрасте. Распространенность гетерозиготной СГХС в мире составляет 1 на 250 человек, в то время как гомозиготной – лишь 1 на 300 тыс. – 1 млн человек. У пациентов с гомозиготной СГХС, не получающих лечение, атеросклероз развивается в возрасте до 20 лет, а продолжительность жизни не превышает 30 лет. Представленное в статье клиническое наблюдение пациентки 40 лет с СГХС показывает, почему врачам первичного звена следует помнить об этом заболевании и проводить своевременный скрининг липидного профиля с целью ранней профилактики сердечно-сосудистых событий. Также необходимо увеличение доступности новых терапевтических агентов и экстракорпоральных методов лечения, особенно для пациентов с гомозиготной СГХС.

ВВЕДЕНИЕ

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) – наследственное аутосомно-доминантное заболевание, которое обусловлено мутациями в генах, кодирующих рецептор липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (LDLR), аполипопротеин B-100 (APOB) и пропротеин-конвертазу субтилин/кексин типа 9 (PCSK9), и сопровождается стойким увеличением концентрации ЛПНП в крови, преждевременным развитием и прогрессированием атеросклероза. Различают гетерозиготную и гомозиготную СГХС. Уровень общего холестерина (ОХС) у пациентов с гетерозиготной формой СГХС, когда генетический дефект унаследован от одного из родителей, обычно составляет 7,5–14 ммоль/л, у больных с гомозиготной СГХС, при которой генетический дефект унаследован от обоих родителей, – 14–26 ммоль/л. Особого внимания врачей, в частности работающих в условиях первичного звена здравоохранения, заслуживают носители гомозиготной СГХС, у которых выраженная гиперхолестеринемия способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их манифестации уже в детстве и юности [1].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка Р., 40 лет, предъявляет жалобы на эпизодически возникающую давящую боль в области сердца при выполнении обычной физической нагрузки.

Анамнез: с детского возраста Р. наблюдается по поводу гомозиготной СГХС. В возрасте 1 года были обнаружены ксантомы в области ягодиц, распространившиеся к 3 годам на область ахилловых сухожилий, коленей, локтевых суставов и кистей. Уровень ОХС составлял 19 ммоль/л. Пациентке была рекомендована гипохолестериновая диета без эффекта.

Постепенно у Р. нарастало ограничение подвижности, появились болезненность и деформации мелких суставов кистей. Неоднократно проводилось иссечение ксантом локтевых и ахилловых сухожилий. С 20-летнего возраста пациентка отмечала приступы стенокардии при быстрой ходьбе, беге, которые проходили самостоятельно в течение одной или нескольких минут после прекращения нагрузки, в связи с чем ей был назначен нитроглицерин для приема в режиме «по требованию». В 30 лет был задокументирован инфаркт миокарда (ИМ), подтвержденный данными коронароангиографии (многососудистое поражение коронарного русла – до 70%). Уровень ОХС в тот период был равен 18 ммоль/л, ЛПНП – 16,6 ммоль/л, липопротеина(а) – 206 мг/дл. От хирургического лечения атеросклероза коронарного русла пациентка отказалась.

На фоне приема розувастатина 40 мг и эзетимиба 10 мг уровень ЛПНП у Р. сохранялся на уровне более 15 ммоль/л. Спустя 7 лет в дополнение к пероральной гиполипидемической терапии ей было инициировано проведение процедур липидной фильтрации, на фоне которых концентрация ЛПНП снизилась до 4–5 ммоль/л. Были назначены ингибиторы PCSK9, однако такая терапия не дала эффекта, что можно объяснить мутацией в гене LDLR. С 2023 г. пациентка принимает ломитапид...

К.Р. Микава, Ю.Ю. Варламова, В.Н. Ларина