Клинико-функциональные взаимосвязи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрома обструктивного апноэ сна

Аннотация. Коморбидность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) представляет собой актуальную междисциплинарную проблему. Патофизиологические механизмы их взаимного влияния остаются не до конца изученными, а данные о клинико-функциональных особенностях сочетанного течения противоречивы.
Цель – установить особенности клинической картины, данных рН-импедансометрии и показателей кардиореспираторного мониторинга при коморбидности ГЭРБ и СОАС.
Материал и методы. Проведено аналитическое поперечное исследование с участием 203 пациентов, разделенных на три группы: 1-я – с изолированной ГЭРБ (n = 79), 2-я – с изолированным СОАС (n = 94), 3-я – с коморбидностью ГЭРБ и СОАС (n = 30). Всем пациентам было выполнено клиническое обследование с анкетированием (GERDQ, Берлинский опросник, SF-36), эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, суточная рН-импедансометрия пищевода, кардиореспираторный мониторинг. Диагноз ГЭРБ устанавливали согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (2024) и Lyon Consensus 2.0, СОАС – рекомендациям Евразийской ассоциации кардиологов и Российского общества сомнологов (2024).
Результаты. В группе коморбидных пациентов по сравнению с участниками, имевшими изолированную ГЭРБ, чаще выявлялись ночные симптомы (86,6 против 36,7%, p = 0,00001), регургитация (93,3 против 60,8%, p = 0,0009), эрозивный эзофагит (50 против 22,8%, p = 0,006), удлинение сосочков (89,5 против 57,9%, p = 0,04) и внутриэпителиальная клеточная инфильтрация (73,7 против 44,7%, p = 0,04). Кроме этого, по данным рН-импедансометрии у коморбидных пациентов наблюдалось увеличение времени закисления пищевода (АЕТ: 6,9 против 1,9%, p = 0,01), преобладание ночных слабокислых и смешанных рефлюксов, снижение индекса PSPW (31,5 против 54,6%, p = 0,00001) и среднего ночного базального импеданса в проксимальном отделе (2,9 против 5,3 кОм, p = 0,000001).
Заключение. Коморбидность ГЭРБ и СОАС формирует качественно отличающийся от монопатологии фенотип, характеризующийся специфическим симптомокомплексом, особым паттерном рефлюксов и нарушением защитных механизмов пищевода. По сравнению с лицами с изолированным СОАС коморбидные пациенты имели менее выраженное ожирение (индекс массы тела 28,7 против 37,2 кг/м², p = 0,00001) и меньшую тяжесть апноэ (индекс апноэ/гипопноэ 9,7 против 13,9, p = 0,03), но чаще связывали апноэ с приемом пищи (60%) и симптомами ГЭРБ.

ВВЕДЕНИЕ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) продолжает доминировать в структуре патологии органов пищеварения с устойчивой тенденцией к росту заболеваемости. Показатели распространенности ГЭРБ в мире составляют 13,98%, в России – 25,6% [1, 2].

Существенное медико-социальное значение имеет и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), предполагаемая частота которого в мире достигает 54%, в России – 51,4% [3]. Серьезной проблемой является выраженная гиподиагностика СОАС: из миллионов случаев этого синдрома выявляют и лечат лишь сотни тысяч [4].

Особую сложность на популяционном и личностном уровне представляет коморбидность ГЭРБ и СОАС. Эпидемиологические исследования демонстрируют значительное взаимное пересечение этих патологий: СОАС выявляют у 12–40% пациентов с ГЭРБ, тогда как ГЭРБ – у 40–60% больных СОАС [5, 6]. Несмотря на многочисленность публикаций в современной литературе, посвященных ГЭРБ и СОАС, единая патофизиологическая концепция, объясняющая причинно-следственные связи между этими заболеваниями, до сих пор не сформирована. Описываются отдельные патогенетические механизмы их двунаправленной связи, такие как колебания внутригрудного давления, микроаспирация рефлюктата, фрагментация сна [7, 8]. При этом остается дискуссионным вопрос, является ли их взаимовлияние прямым или же оно опосредовано общими факторами риска, ключевым из которых выступает абдоминальное ожирение. Кроме того, недостаточно данных о том, как наличие СОАС влияет на клинико-инструментальные характеристики ГЭРБ (эндоскопическую форму, профиль рефлюксов) и, наоборот, каким образом ГЭРБ сказывается на тяжести СОАС (значениях индекса апноэ-гипопноэ, показателях десатурации). Существующие данные по этому вопросу фрагментированы и противоречивы, что отчасти обусловлено методологическими ограничениями исследований, в которых ГЭРБ устанавливалась на основании анкетирования и эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) без применения суточной рН-импедансометрии для объективной оценки рефлюксов и клиренса пищевода, а СОАС верифицировался исключительно по данным опросников. Определение состоятельности эпителиального барьера и клиренса пищевода, а также объективных характеристик тяжести СОАС, таких как индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) и десатурация, при коморбидности двух патологий у одного пациента ранее не проводилось.

Таким образом, вопросы взаимной причинности и клинико-патофизиологических особенностей сочетания ГЭРБ и СОАС остаются до конца не решенными и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования – установить особенности клинической картины, профиля рефлюксов, защитных механизмов и показателей кардиореспираторного мониторинга при коморбидности ГЭРБ и СОАС.

Материал и методы

Проведено поперечное исследование на базе терапевтического и гастроэнтерологического отделений ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Иркутск» в период с 2019 по 2025 г. Исследование было одобрено Независимым этическим комитетом Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Критерии включения в исследование: верифицированный диагноз ГЭРБ или СОАС или их комбинация, возраст от 18 до 65 лет, подписание добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения: эзофагиты нерефлюксной этиологии (термические, химические, механические, инфекционные, эозинофильные) и иные заболевания пищевода, кроме ГЭРБ, перенесенные оперативные вмешательства на органах ЖКТ, кроме холецистэктомии, полипэктомии, аппендэктомии, заболевания органов пищеварения в фазе обострения; обструктивные заболевания и состояния верхних и нижних дыхательных путей; сопутствующие острые и хронические инфекционные и неинфекционные заболевания средней и тяжелой степени или в фазе обострения, неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром в анамнезе, нарушения ритма и проводимости сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет (СД) 1, 3 и 4-го типа, СД 2-го типа с осложненным течением, злокачественные новообразования любой локализации, ВИЧ-инфекция, другие иммунодефицитные состояния, беременность, лактация, наличие общепринятых противопоказаний для проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) или 24-часовой рН-импедансометрии.

У всех участников регистрировались демографические характеристики (возраст, пол), выполнялись сбор анамнеза и жалоб, характерных для ГЭРБ, СОАС, анкетирование (GERDQ, Берлинский опросник, SF-36), физикальное обследование с расчетом индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ) и шеи (ОШ).

Также всем пациентам проводилась ЭГДС с использованием видеогастроскопа Olympus GIF-H180 (Япония) по стандартной методике с забором биоптатов слизистой оболочки в дистальном отделе пищевода и в желудке.

Эндоскопическую ...

Б.Б. Дамбаева, Е.В. Онучина, И.В.Темникова