Комбинированная антигипертензивная терапия кандесартаном и индапамидом: обзор доказательной базы в свете появления первой фиксированной комбинации

Аннотация. Артериальная гипертония остается ведущей модифицируемой причиной сердечно-сосудистой смертности и инвалидизации, однако показатели контроля артериального давления во всем мире остаются неудовлетворительными во многом из-за низкой приверженности пациентов лечению. Современные европейские и российские клинические рекомендации отдают предпочтение стартовой антигипертензивной терапии двумя препаратами, предпочтительно в виде фиксированной комбинации в одной таблетке. В настоящем обзоре подробно рассмотрена доказательная база блокатора рецепторов ангиотензина II 1-го типа кандесартана и тиазидоподобного диуретика индапамида в пролонгированной форме, чье сочетание представлено на российском и международном фармрынке единственной фиксированной комбинацией – препаратом Гипосарт И.

ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертония (АГ) является наиболее распространенным модифицируемым фактором сердечно-сосудистого риска и ведущей глобальной причиной смерти и инвалидности. Так, в США, распространенность АГ (определяемой на основе порогового значения артериального давления ≥130/80 мм рт. ст. или применения антигипертензивной терапии) среди взрослого населения в 2017–2020 гг. достигала 46,7%; при этом остаточный пожизненный риск развития этого заболевания у людей среднего возраста варьируется от 80 до 90% [1]. Во всем мире количество взрослых пациентов с АГ в возрасте 30–79 лет в период с 1990 по 2019 г. удвоилось, увеличившись с примерно 650 млн до почти 1,3 млрд человек, что в значительной степени обусловлено ростом численности населения и его старением [2]. В России, по данным крупнейшего национального многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ, частота встречаемости АГ у взрослых (критерии – артериальное давление ≥140/90 мм рт. ст. и/или прием антигипертензивной терапии) составляет около 44%. Россия относится к странам с одним из самых высоких уровней распространенности АГ в мире [3–5].

Показатели артериального давления (АД) напрямую связаны с риском фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий, который почти удваивается при возрастании систолического АД на каждые 20 мм рт. ст. и диастолического АД на 10 мм рт. ст. [1]. Эффективное лечение существенно снижает этот риск, однако контроль АД во всем мире остается неудовлетворительным: в глобальном масштабе в 2019 г. только 23% женщин и 18% мужчин с АГ имели контролируемое АД, и даже в странах с высоким уровнем дохода показатели контроля не достигают целевых значений общественного здравоохранения [2]. В США показатели контроля АД (с использованием порога 140/90 мм рт. ст.) достигли пика в 2014 г. – около 53,8%, но с тех пор снизились примерно до 43,7%, что значительно ниже национальных целей [6]. Согласно данным исследования ЭССЕ-РФ3, в нашей стране антигипертензивную терапию принимают 63% пациентов с АГ, однако контроль заболевания достигается лишь у 27,9% больных [7]. Столь низкая эффективность лечения диктует необходимость пересмотра стратегий терапии и более широкого внедрения комбинированных подходов. Неприверженность лекарственной терапии, тесно связанная со сложностью режима дозирования препаратов и количеством принимаемых таблеток, выступает основным фактором, способствующим сохранению этого разрыва [6].

Эти реалии формируют актуальность настоящего обзора: устойчивый контроль АД для большинства пациентов требует эффективных, хорошо переносимых и упрощенных комбинированных схем терапии.

Цель настоящего обзора – обобщить современные данные литературы о фармакологических особенностях, антигипертензивной эффективности и органопротективных свойствах комбинации кандесартана и индапамида ретард и обосновать целесообразность ее применения, в том числе в форме фиксированной комбинации, для достижения целевых уровней АД и улучшения прогноза у пациентов с АГ.

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

Поскольку АГ возникает из-за множественных избыточных и контррегуляторных прессорных механизмов, монотерапия редко позволяет достичь оптимального контроля заболевания. Она эффективна лишь у ≈1/2–2/3 пациентов [8, 9].

Когда один из механизмов развития АГ блокируется, компенсаторная активация других патогенетических путей (например, индуцированная диуретиками активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) ослабляет терапевтический ответ. Таким образом, рациональные комбинации антигипертензивных лекарственных средств должны объединять препараты с взаимодополняющими и взаимоусиливающими механизмами действия.

Современные руководства сделали комбинированную терапию стандартом лечения АГ. Гайдлайны Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) гласят, что монотерапия редко позволяет достичь контроля АД, и начальная терапия двумя препаратами должна рассматриваться как обычная практика. При этом отмечается, что комбинированная терапия снижает АД быстрее, эффективнее и без увеличения нежелательных явлений, а также помогает преодолеть терапевтическую инертность [10].

Основной алгоритм ESC / Европейского общества гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) предлагает применение начальной двойной комбинации блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибитора антиотензинпревращающего фермента либо блокатора рецепторов ангиотензина II) с антагонистом кальция или диуретиком, предпочтительно в виде фиксированной комбинации, с эскалацией до тройной терапии при необходимости [10, 11]. Стратегия назначения фиксированных комбинаций особенно предпочтительна с учетом того, что плохая приверженность терапии напрямую связана с количеством принимаемых таблеток [10, 11].

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России по лечению АГ у взрослых (2024), комбинацию из двух антигипертензивных лекарственных средств, предпочтительно в одной таблетке, следует использовать в качестве первого ш...

Ж.Д. Кобалава, А.Ю. Моисеева