Комбинированные оральные контрацептивы в лечении предменструального синдрома: современный подход

Предменструальный синдром представляет собой состояние психического и/или физического дискомфорта, которое появляется в последние пять дней лютеиновой фазы менструального цикла с исчезновением в течение первых четырех дней следующей менструации. Основной механизм развития связывают с неадекватной реакцией центральной нервной системы на колебания половых гормонов в течение менструального цикла. Известно, что первым этапом в устранении клинических проявлений предменструального синдрома является немедикаментозная терапия, основные звенья которой – модификация образа жизни, сбалансированная диета, лечение ожирения, а также добавление препаратов кальция. При тяжелой форме, при неэффективности описанных ранее немедикаментозных методов рекомендуется рассмотреть варианты лекарственной терапии, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или комбинированные оральные контрацептивы (КОК).
Установлено, что КОК, в состав которых входит дроспиренон и этинилэстрадиол (Видора микро), оказывают положительное влияние на купирование основных проявлений предменструального синдрома, таких как отеки, лабильность настроения, социальная активность. Этинилэстрадиол за счет взаимодействия с ферментами CYP способствует улучшению фармакокинетики дроспиренона. В сравнении с другими прогестагенами дроспиренонсодержащий препарат имеет определенное превосходство в связи с наличием антиминералокортикоидной активности (что обуславливает не только отсутствие задержки жидкости и развитие отечного симптомокомплекса, но и возможность использования данного прогестагена у пациенток с лабильностью артериального давления), антиандрогенной активности (оказывающей положительное влияние на купирование раздражительности и агрессивности, а таже на предотвращение набора массы тела). При анализе научных источников выявлено, что применение дроспиренонсодержащих КОК продемонстрировало эффективность по сравнению с группой плацебо. Показано, что длительный непрерывный прием этого лекарственного препарата имеет более выраженную эффективность в сравнении с периодическим. Кроме того, рекомендуется комбинированное лечение в сочетании с модификацией образа жизни, адекватной физической нагрузкой и здоровой сбалансированной диетой. Перспективным является возможность совместного применения дроспиренонсодержащих КОК и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. 
Заключение: Существует необходимость в проведении дополнительных крупноцентровых исследований с расширением выборки пациенток и наличием групп контроля для получения новых данных и формирования доказательной базы по применению данного вида терапии в клинической практике.

Вклад авторов: Бахтияров К.Р., Игнатко И.В., Зуева А.С. – концепция исследования; Синякова Е.В., Сайжанов А.Р. – сбор и обработка материала; Зуева А.С., Синякова Е.В. – анализ литературы; Синякова Е.В., Зуева А.С. – написание текста; Бахтияров К.Р., Игнатко И.В. – редактирование. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена при финансовой поддержке ООО «Софарма Рус».
Для цитирования: Бахтияров К.Р., Игнатко И.В., Зуева А.С., Сайжанов А.Р., Синякова Е.В. Комбинированные оральные контрацептивы в лечении предменструального синдрома: современный подход.
Акушерство и гинекология. 2026; 3: 176-182
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2026.57

Одними из наиболее часто встречаемых проблем среди женского населения являются состояния, связанные с менструальным циклом. Предменструальный синдром (ПМС), согласно данным различных источников, является одним из наиболее распространенных патологических состояний, с которым сталкиваются женщины репродуктивного возраста во всем мире. Распространенность ПМС в популяции женского населения составляет 70–90%, при этом в 3–8% случаев выявляется его тяжелая форма – предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) [1, 2]. В Российской Федерации (РФ), согласно статистическим данным, до 95% женщин имеют как минимум один клинический симптом ПМС [3]. Согласно клиническим рекомендациям РФ «Предменструальный синдром», ПМС определяется как комплекс психических (раздражительность, вспышки гнева, депрессия, эмоциональная лабильность, нарушения в личной и/или социальной жизни) и/или физических (ощущение вздутия живота, болезненность и/или отечность молочных желез, отеки нижних конечностей, головная боль) симптомов, возникающих в последние пять дней лютеиновой фазы менструального цикла и исчезающих в течение первых четырех дней менструального цикла, общей длительностью три и более последовательных менструальных цикла [3].

В зависимости от этиопатогенеза и клинических проявлений выделяют основную и вариантную формы ПМС. Основная форма характеризуется типичными психоэмоциональными и/или физическими клиническими проявлениями. Вариантная форма, в свою очередь подразделяется на предменструальное обострение основного заболевания, ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией, ПМС при отсутствии менструаций, прогестаген-индуцированный ПМС [3, 4].

Этиопатогенез ПМС до конца не определен. Отсутствие четкого понимания патогенетических звеньев ПМС ограничивает возможности разработки эффективной терапии.

Предполагается, что в основе ПМС лежит повышенная восприимчивость женщин к гормональным колебаниям (естественное повышение и последующее снижение уровня половых гормонов в течение менструального цикла), поскольку женщины, испытывающие предменструальные симптомы, демонстрируют нарушение реакции на стресс. Кроме того, нет заметных различий в уровнях гормонов во время менструального цикла между здоровыми женщинами и теми, кто страдает ПМС [5].

1. Предполагается, что повышенная восприимчивость женщин обусловлена нарушением регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси, вызванным стрессорами. Было обнаружено, что ПМС ассоциирован с нарушением кортизоловой реакции на стресс. Метаанализ Klusmann H. et al. показал, что ось ГГН проявляет более выраженную реактивность и повышенный уровень кортизола во время лютеиновой фазы по сравнению с фолликулярной фазой. Кроме того, Hou L. et al. наблюдали при ПМС притупленный утренний кортизоловый ответ. Важно отметить, что нарушение кортизоловой реакции и реакции симпатической нервной системы при ПМС развивается только во время лютеиновой фазы [5].

2. Также может иметь место нарушение метаболического пути прогестерона у женщин с ПМС, поскольку концентрации аллопрегнанолона и его превращения из прогестерона выше у женщин с ПМДР. Аллопрегнанолон является аллостерическим модулятором рецептора гамма-амино­масляной кислоты (ГАМК) в центральной нервной системе (ЦНС), усиливает проводимость ГАМК-эргической системы и подавляет образование кортиколиберина в клетках гипоталамуса [5].

В рамках аллопрегнанолонового пути фермент 5α-редуктаза инициирует превращение прогестерона в 5α-дигидропрогестерон, который затем превращается в аллопрегнанолон.

3. У пациентов с ПМДС была обнаружена измененная ГАМК-эргическая и серотонинергическая проводимость в миндалевидном ядре и префронтальной коре. У женщин с ПМС отмечаются аномальные адаптивные реакции рецептора ГАМК-А. Сильным аргументом в пользу важности серотонинергической проводимости является более низкий уровень серотонина в периферической крови во время лютеиновой фазы у женщин с ПМС [5].

Таким образом, проявления ПМС могут быть обусловлены повышением чувствительности к колебаниям концентрации аллопрегнанолона и своеобразным «синдромом отмены» с развитием характерной клинической симптоматики [3, 5–7]. Вероятно, у женщин с ПМС имеют место быть нарушения в нейротрансмиттерных системах, которые изменяют способность адаптироваться к физиологическим вариациям уровня гормонов. Так, при повышении прогестерона растет концентрация аллопрегнанолона и происходит десенситизация ГАМК-рецепторов, поддерживающая ингибирование нейрональной активности. В поздней лютеиновой фазе снижение аллопрегнанолона (при исходно повышенных уровнях у пациенток с патологией) нарушает баланс между его кинетикой и адаптацией рецепторного аппарата, что приводит к дисрегуляции ГАМК-эргической нейротрансмиссии из-за несвоевременного восстановления чувствительнос...

Бахтияров К.Р., Игнатко И.В., Зуева А.С., Сайжанов А.Р., Синякова Е.В.