Коморбидность как предиктор неблагоприятных исходов остеопороза

Аннотация. Остеопороз (ОП) часто сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и сахарным диабетом (СД) 2-го типа, что усиливает влияние каждого из этих заболеваний на риск переломов. Цель – оценить влияние ССЗ и СД 2‑го типа на частоту и структуру остеопоротических переломов у пациенток с постменопаузальным ОП. Материал и методы. В ретроспективное и проспективное когортное исследование (2013−2023) были включены 400 женщин в постменопаузе, наблюдавшихся в условиях амбулаторного звена: 300 пациенток с верифицированным ОП (основная группа) и 100 женщин без ОП (контроль). У участниц сравнивались возраст, длительность постменопаузы, антропометрические параметры, минеральная плотность костной ткани (МПКТ), частота переломов различных локализаций, 10‑летний абсолютный риск остеопоротических переломов по FRAX для РФ, индекс Чарлсон, а также распространенность различных ССЗ и метаболических нарушений. Результаты. У 300 женщин с постменопаузальным ОП медиана МПКТ поясничного отдела позвоночника составила примерно -3,2 против -1,8 SD у 100 женщин без ОП, а МПКТ бедра -2,9 против -1,3 SD (p <0,001). Перенесенные переломы позвонков отмечены у 214 (71,3%) пациенток с ОП при их отсутствии в контроле, 10‑летний риск основных остеопоротических переломов по FRAX был равен 37,0 и 9,55% соответственно (p <0,001). Индекс Чарлсона также оказался выше у женщин с ОП (5,0 [4,0; 7,0] против 2,0 [2,0; 3,0]; p <0,001), у них чаще регистрировались артериальная гипертензия 2-й (52,7 против 52,0%) и особенно 3-й степени (39,8 против 30,9%; p = 0,007), стенокардия 2-го функционального класса (24,2 против 2,7%) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2-го функционального класса (32,5 против 20,0%; p = 0,014), перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения (18,7 против 5,0%; p = 0,011), а также СД 2-го типа (25,3 против 13,6%; p = 0,016). Повышение индекса Чарлсон на 1 балл сопровождалось статистически значимым увеличением шансов выявления ОП. Значимыми его предикторами также оказались ХСН и ишемическая болезнь сердца. Кроме того, наличие СД 2-го типа и ожирения сопровождалось увеличением отношений шансов ОП, причем доверительные интервалы для СД 2-го типа не включали 1, а для ожирения имели тенденцию к значимости. Заключение. У пациенток с постменопаузальным ОП выявлены выраженный дефицит МПКТ и высокий риск повторных переломов, сочетающиеся с существенно большей частотой сердечно‑сосудистой и метаболической коморбидностью по сравнению с женщинами без ОП.

ВВЕДЕНИЕ

Остеопороз (ОП) – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники кости и, как следствие, возникновением переломов при минимальной травме [1]. Актуальность проблемы ОП определяется его тяжелыми клиническими и социально-экономическими последствиями. Переломы тел позвонков и костей периферического скелета обусловливают значительные материальные затраты в системе здравоохранения, а также становятся причиной высокой нетрудоспособности, инвалидизации и смертности пациентов [2].

По данным эпидемиологических исследований, в России среди лиц в возрасте 50 лет и старше распространенность ОП составляет 34% у женщин и 27% у мужчин, тогда как частота остеопении достигает 43 и 44% соответственно. При этом наблюдается выраженная возраст-ассоциированная тенденция к увеличению распространенности ОП по мере старения населения [3].

Серьезные клинические последствия ОП связаны прежде всего с частотой и тяжестью переломов, преимущественно в области проксимального отдела бедренной кости и тел позвонков. Согласно международным оценкам, в 2000 г. в мире было зарегистрировано около 9 млн новых остеопоротических переломов, включая 1,6 млн переломов бедра, 1,7 млн – предплечья и 1,4 млн – позвонков [4–6].

В современной клинике внутренних болезней все большее значение приобретает фактор коморбидности, являющийся одной из ключевых проблем терапии пациентов пожилого возраста. ОП и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), обусловленные атеросклерозом, относятся к числу наиболее распространенных возраст-ассоциированных заболеваний. На начальных этапах развития ОП и ССЗ часто протекают бессимптомно, однако в дальнейшем их прогрессирование приводит к развитию серьезных осложнений, сопряженных с высоким риском преждевременной смертности [7, 8].

Помимо ССЗ, существенное влияние на течение и прогноз ОП оказывает сахарный диабет (СД). ОП и СД взаимосвязаны через сложные патофизиологические механизмы, затрагивающие углеводный и костный метаболизм, процессы минерализации и ремоделирования костной ткани [9]. Здесь весьма показательна парадоксальная ситуация, наблюдающаяся при СД 2-го типа: несмотря на нормальные или повышенные показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ), риск «качественных» переломов (бедра, позвонков, невертебральных переломов) в этом случае существенно возрастает, особенно у пожилых пациентов с длительным течением заболевания и получающих инсулинотерапию [10–13].

Таким образом, ассоциация ОП с коморбидными состояниями, такими как ССЗ и СД, усиливает влияние каждого из них на риск переломов за счет совокупного воздействия системных воспалительных, эндотелиальных и метаболических факторов, что требует комплексного подхода к оценке и снижению риска повторных переломов.

Цель исследования – оценить влияние ССЗ и СД 2-го типа на частоту и структуру остеопоротических переломов у пациенток с постменопаузальным ОП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено ретроспективное и проспективное когортное исследование на базе ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России (СЗГМУ им. И.И. Мечникова) в 2013−2023 гг.

Критерии включения:

• постменопаузальный ОП и коморбидные заболевания легкой или средней степени тяжести (ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), фибрилляция предсердий, СД 2-го типа), 1 и более повторный перелом (вертебральный или невертебральный);
• нахождение на амбулаторном лечении в постменопаузе с диагнозом «постменопаузальный ОП» (спонтанная аменорея в течение более 12 мес.);
• подписанное и датированное письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: вторичный ОП, наличие в анамнезе гиперчувствительности к любым компонентам бисфосфонатов и средствам костноанаболической терапии, злокачественные новообразования, острые или хронические в стад...

Е.С. Жугрова, В.И. Мазуров, И.Б. Беляева, Е.А. Трофимов, А.С. Трофимова, Ю.Р.  Паринская