Консервативное ведение пациентов с гонартрозом в периоде ожидания тотального эндопротезирования: клинический портрет и роль однократной внутрисуставной вискосуплементации

Актуальность. Остеоартрит коленного сустава (ОА КС) – одна из ведущих причин хронической боли и инвалидизации. Значительная часть пациентов с установленными показаниями к тотальному эндопротезированию коленного сустава (ТЭКС) вынуждена ожидать операции. При этом период ожидания требует активного симптоматического ведения. Цель – описать клинический портрет пациента с ОА КС в листе ожидания ТЭКС и оценить эффективность и безопасность однократного внутрисуставного введения перекрестно-сшитого бионического гиалуроната натрия (Флексотрон® Кросс). Материал и методы. Проведено ретроспективно-проспективное исследование на базе МЦ «ДЭМА-Север» (г. Северодвинск, 2025). На ретроспективном этапе по данным медицинской документации 86 пациентов с ОА КС, включенных в лист ожидания ТЭКС, был сформирован клинический портрет этой категории больных. На проспективном этапе пациенты были распределены в две группы: основная группа (n = 37) получала однократную внутрисуставную инъекцию перекрестно-сшитого бионического гиалуроната натрия (Флексотрон® Кросс, 60 мг/3 мл) в сочетании с базисной терапией (SYSADOA, ацеклофенак 100 мг по требованию), группа сравнения (n = 40) – только базисную терапию. Оценка состояния пациентов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индексу WOMAC, опроснику SF-36, измерение дистанции безболевой ходьбы и определение потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах проводились в 7 контрольных точках (недели 0, 4, 8, 12, 16, 20 и 24). Результаты. В основной группе к 24-й неделе наблюдения медиана боли по ВАШ снизилась на 53,7% с 67,0 [59,5; 76,0] до 30,0 [24,5; 39,0] мм (p <0,001), с достоверным превосходством над группой сравнения начиная с 8-й недели (p <0,001). Суммарный индекс WOMAC уменьшился на 47,4% с 73,0 [63,5; 84,0] до 38,0 [31,0; 47,5] балла (p <0,001). Потребность в ацеклофенаке достоверно снизилась уже с 4-й недели наблюдения (p <0,05): с 6,0 [5,0; 7,0] до 2,0 [1,0; 2,0] дозы в неделю. В группе сравнения динамика показателей ВАШ и WOMAC была минимальной (-12,6 и -10,9% соответственно). Нежелательные явления в основной группе отмечались у 8,1% пациентов, при этом все они были легкими и транзиторными. Заключение. В представленном исследовании однократное внутрисуставное введение перекрестно-сшитого бионического гиалуроната натрия (Флексотрон® Кросс) обеспечило клинически и статистически значимое уменьшение болевого синдрома, улучшение функционального статуса у пациентов с ОА КС на протяжении 24 нед. наблюдения, существенно снизило потребность в НПВП и при этом характеризовалось благоприятным профилем безопасности. Это позволяет рассматривать вискосуплементацию бионическим кросс-линком как обоснованный компонент ведения пациентов в период ожидания ТЭКС.

ВВЕДЕНИЕ

Остеоартрит коленного сустава (ОА КС) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата и ведущей причиной хронической боли, функционального дефицита и снижения качества жизни у лиц зрелого и пожилого возраста [1, 2]. В основе его патогенеза лежит прогрессирующее нарушение баланса между деградацией суставного хряща и репаративными процессами с вовлечением субхондральной кости, синовиальной оболочки и периартикулярных тканей. Современные концепции рассматривают ОА КС как полиморфное заболевание с несколькими клиническими фенотипами: механическим (когда доминируют биомеханическая перегрузка, варусная/вальгусная деформация), воспалительным (синовит, повышение уровня провоспалительных цитокинов – интерлейкина 1β, фактора некроза опухоли-альфа), метаболическим (ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность) и нейрогенным (центральная сенситизация, хроническая боль) [1, 3]. Разграничение фенотипов имеет прямое терапевтическое значение, поскольку определяет профиль ответа на фармакологическое и хирургическое лечение [3].

По данным исследования глобального бремени болезней (Global Burden of Disease 2021), в мире насчитывается 374,7 млн пациентов с ОА КС: по сравнению с 1990 г. данный показатель увеличился на 134,5%, а к 2035 г. прогнозируется дополнительный рост заболеваемости еще на 43,8% [4]. Распространенность ОА КС среди лиц старше 40 лет достигает 22,9%, а пожизненный риск, по данным когорты Johnston County, составляет 45% [5–7].

ОА КС занимает первое место среди причин стойкой нетрудоспособности у лиц старше 60 лет и является основным показанием к тотальному эндопротезированию коленного сустава (ТЭКС) в структуре первичной инвалидизации по заболеваниям опорно-двигательного аппарата [2, 8]. В России численность больных с ОА КС находится в пределах 14–16 млн человек, первичная заболеваемость за последнее десятилетие увеличилась на 18%, при этом ежегодно около 70 000 пациентов впервые получают группу инвалидности вследствие поражения суставов нижних конечностей [9–11].

Диагностика ОА КС основывается на совокупности клинических и рентгенологических данных [12, 13]. Медиальный тип поражения при ОА КС регистрируется в 65–70% случаев и сопровождается прогрессирующей варусной деформацией, а синовит, по данным МРТ, определяется у трети пациентов [14, 15].

Показанием к ТЭКС служит III–IV рентгенологическая стадия ОА КС по Kellgren – Lawrence в сочетании с выраженным болевым синдромом и функциональным ограничением, резистентными к адекватной консервативной терапии продолжительностью не менее 6 мес. Клинические рекомендации по гонартрозу Минздрава России дополнительно предусматривают оценку коморбидного статуса пациента, поскольку сердечно-сосудистые и метаболические заболевания нередко выступают противопоказаниями или требуют коррекции перед операцией [16]. В реальной клинической практике значительная часть пациентов с установленными показаниями к ТЭКС не может быть прооперирована в ближайшие 6–12 мес.: по данным регистра ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России (НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена), медиана ожидания в системе высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) / обязательного медицинского страхования (ОМС) в регионах России достигает 9–12 мес. и нередко превышает 1 год [17, 18]. В этот период прогрессирование заболевания, нарастание болевого синдрома и снижение толерантности к нагрузке существенно ухудшают качество жизни и повышают риск декомпенсации сопутствующей патологии на фоне вынужденной гиподинамии.

Консервативное ведение пациентов с ОА КС регламентируется актуальными клиническими рекомендациями Минздрава России (2024), а также международными руководствами Международного общества по изучению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International, OARSI, 2019), Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO, 2019) и Американского колледжа ревматологи (American College of Rheumatology) / Ассоциации специалистов в области ревматологии (Association of Rheumatology Professionals, ARP, 2019), в которых оговорена целесообразность ступенчатого подхода к терапии [16, 19–21]. Первый уровень – немедикаментозные вмешательства – показан всем пациентам вне зависимости от коморбидного профиля: он включает лечебную физкультуру, адекватный двигательный режим, снижение веса при индексе массы тела (ИМТ) > 30 кг/м², водную аэробику и ортезирование. Первой фармакологической ступенью при лечении ОА КС в соответствии с гайдлайнами ESCEO 2019 выступают симптоматические лекарственные средства замедленного действия – SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis). К этой группе относятся хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, диацереин, неомыляемые соединения авокадо и сои и др. Принципиальным моментом является необходимость длительного непре...

А.А. Шохин, А.И. Суров, А.С. Трофимова, Е.А. Трофимов