Ларингофарингеальный рефлюкс как внепищеводное проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Аннотация. В осенне-зимний период врачи амбулаторного звена часто сталкиваются с пациентами, предъявляющими жалобы на першение в горле, кашель и осиплость голоса. Однако эти симптомы далеко не всегда связаны с инфекционными заболеваниями. Зачастую у таких больных впоследствии выявляется ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР), который может быть внепищеводным проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В реальной клинической практике диагностика ЛФР сопряжена со значительными трудностями ввиду отсутствия патогномоничных клинических признаков и универсального диагностического инструмента. Особую сложность представляют случаи ЛФР без типичных симптомов ГЭРБ. В этой когорте пациентов перспективным направлением может стать разработка метода диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ путем определения содержания пепсина и желчных кислот в слюне. Наиболее эффективным подходом к терапии ЛФР при ГЭРБ служит комбинированное применение ингибиторов протонной помпы с эзофагопротектором.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Першение в горле, кашель и осиплость голоса относятся к наиболее часто встречающимся жалобам в практике врачей первичного звена в осенне-зимний период и не всегда связаны с инфекционным процессом. В условиях реальной клинической практики таким пациентам, как правило, рекомендуются симптоматические средства, а при персистенции симптомов – консультация оториноларинголога или пульмонолога. У многих таких больных впоследствии диагностируется ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР), ассоциированный с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), что требует привлечения внимания к этой проблеме как со стороны научного сообщества, так и со стороны клиницистов.

Согласно современным представлениям, под ЛФР понимается патология верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта, возникающая в результате прямого и/или косвенного воздействия эзофагогастродуоденального рефлюкса и вызывающая морфологические и/или неврологические изменения [1, 2]. В соответствии с Монреальским консенсусом ЛФР относится к внепищеводным проявлениям ГЭРБ, при этом наличие изолированного ЛФР ставит диагноз ГЭРБ под сомнение [3]. Вместе с тем опубликованные в последние годы международные консенсусы по ЛФР допускают тот факт, что типичные эзофагеальные симптомы ГЭРБ при ЛФР могут присутствовать не всегда, и их отсутствие требует взвешенной оценки клинической картины, как правило, с участием междисциплинарной команды специалистов [1, 2]. Эксперты Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association) в своих рекомендациях по диагностике и лечению внепищеводных проявлений ГЭРБ подчеркивают, что терапевты и гастро­энтерологи обязательно должны опрашивать пациентов с подозрением на ГЭРБ о ларингите, хроническом кашле, бронхиальной астме и эрозиях зубов, чтобы определить, может ли патологический рефлюкс быть их причиной [4].

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЛАРИНГОФАРИНГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА В ПОПУЛЯЦИИ

Данные о распространенности ЛФР, полученные в различных эпидемиологических исследованиях, значительно варьируются. Например, в Греции этот показатель составляет 18,8% [5], в Англии – 30% [6], тогда как в Японии не превышает 7,1% [7]. Несмотря на эти расхождения, наблюдается устойчивая тенденция к увеличению числа обращений за медицинской помощью пациентов с симптомами, характерными для ЛФР. Так, исследование Altman K.W. et al. показало, что с 1990 по 2001 г. количество обращений к врачам-оториноларингологам по поводу ЛФР выросло в 5 раз (на 500%) [8]. Среди обращений к врачам общей практики на долю пациентов с ЛФР приходится порядка 26% случаев, что, с одной стороны, обусловлено высокой распространенностью симптомов в популяции, а с другой – их неспецифичностью [9, 10].

Описано значительное негативное влияние ЛФР на качество жизни больных, проявляющееся в более высоких показателях тревоги, депрессии и нарушениях социального функционирования, что также определяет их частое обращение за консультацией к специалистам [11].

ПАТОГЕНЕЗ ЛАРИНГОФАРИНГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА, АССОЦИИРОВАННОГО С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

К признанным факторам риска развития ЛФР относятся курение, употребление алкоголя, ожирение, нарушение моторики верхних отделов пищеварительного тракта, западный стиль питания с высоким содержанием жиров, продуктов глубокой переработки и низким потреблением пищевых волокон. Помимо этого, изучается влияние на развитие ЛФР стресса и психоэмоционального статуса пациента [12].

Многочисленные исследования свидетельствуют о тесной взаимосвязи между ГЭРБ и ЛФР. Экспериментально установлено, что средний потенциал резистентности слизистой оболочки пищевода способен выдерживать до 50 эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса в сутки, в то время как слизистая оболочка гортаноглотки (выше уровня верхнего пищеводного сфинктера) более чувствительна к агрессивному действию рефлюксата и повреждается уже при воздействии 4 и более рефлюксов [13]. Предполагается, что такая ее повышенная чувствительность обусловлена воздействием агрессивного желудочного содержимого с экстремально низким уровнем pH (1,5–2,0) на ткани, для которых физиологической нормой является нейтральная среда (pH 6,8–7,0) [14].

Ниже перечислены повреждающие компоненты рефлюксата при ЛФР.

• • Соляная кислота. В экспериментах выявлено, что экспозиция HCl в гортани ассоциирована со снижением экспрессии белков плотных контактов и увеличением количества провоспалительного интерлейкина 6 в биоптатах слизистой оболочки [15, 16].
• • Пепсин. Известно, что этот фермент, чья основная функция заключается в расщеплении белков, активен п...

Ливзан М.А., Гаус О.В., Нестерова К.И., Гавриленко Д.А., Солоненко А.П., Мозговой С.И.